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儿科腹泻大病历书写范文

一、一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

出生地：[具体出生地]

职业：无（儿童）

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

腹泻伴呕吐[X]天。

三、现病史

患儿于[具体日期]无明显诱因下出现腹泻，初起为黄色稀便，约5-6次/日，量中等，无黏液、脓血，无腥臭味。同时伴有呕吐，为胃内容物，非喷射性，约3-4次/日。患儿自发病以来，精神稍差，食欲减退，进食量明显减少，小便量较平时略有减少，无发热、腹痛、腹胀等不适。未在院外进行特殊治疗，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹泻待查”收入院。

起病以来，患儿睡眠欠佳，常因腹部不适而哭闹，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，无“肺炎、支气管炎”等呼吸道疾病史，无“肠炎、胃炎”等消化道疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。按计划进行预防接种。

五、个人史

1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史，Apgar评分10分。

2.喂养史：母乳喂养至[X]个月，之后逐渐添加辅食，现以普通饮食为主，饮食规律，无挑食、偏食习惯。

3.生长发育史：生长发育正常，能按时抬头、翻身、坐、爬、站、走，语言及智力发育与同龄儿相当。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：未测（儿童一般年龄较小不常规测血压）

-体重：[X]kg

2.一般情况

患儿神志清楚，精神稍萎靡，营养中等，自动体位，查体欠合作。面色稍苍白，皮肤弹性稍差，口唇黏膜稍干燥。

3.头部及其器官

-头颅：大小、形态正常，无畸形，头发黑亮、分布均匀。

-眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-耳：双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。

-口腔：口唇黏膜稍干燥，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大，咽稍充血。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-腹部外形：稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。

-叩诊：鼓音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣音活跃，约8-10次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

8.神经系统

双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：[X]×10?/L

-中性粒细胞百分比：[X]%

-淋巴细胞百分比：[X]%

-红细胞计数：[X]×1012/L

-血红蛋白：[X]g/L

-血小板计数：[X]×10?/L

2.粪便常规

外观：黄色稀便

镜检：可见少量白细胞，未见红细胞及脓细胞。

3.粪便轮状病毒抗原检测

结果：阳性。

九、初步诊断

小儿轮状病毒肠炎

十、诊断依据

1.患儿为[具体年龄]儿童，起病急，以腹泻伴呕吐为主要表现。

2.大便为黄色稀便，无黏液、脓血，结合粪便常规可见少量白细胞，粪便轮状病毒抗原检测阳性，支持轮状病毒肠炎诊断。

3.患儿精神稍差，食欲减退，皮肤弹性稍差，口唇黏膜稍干燥，小便量略有减少，提示存在轻度脱水。

十一、鉴别诊断

1.细菌性痢疾

多有不洁饮食史，起病急，常伴有高热、腹痛、腹泻，大便为黏液脓血便，里急后重明显。粪便常规可见大量白细胞、红细胞及脓细胞，粪便培养可发现痢疾杆菌。该患儿大便无黏液脓血，粪便常规未见大量白细胞、红细胞及脓细胞，故可与之鉴别。

2.生理性腹泻

多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常伴有湿疹，生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外