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干性坏疽病历书写模板范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右下肢疼痛、发黑、溃疡伴间歇性跛行[X]月。

三、现病史

患者于[具体时长]前，无明显诱因出现右下肢麻木、发凉，行走约[X]米后即感右下肢疼痛，需停下休息片刻后症状缓解，再次行走后症状复现，呈间歇性跛行。起初未予重视，未行特殊处理。此后症状逐渐加重，右下肢疼痛程度加剧，休息时亦感疼痛，夜间尤甚，严重影响睡眠。右足皮肤逐渐出现发黑、干燥，随后右足第[X]趾末端出现溃疡，有少量渗液，伴恶臭。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[具体降压药物名称]，血压控制尚可。有糖尿病病史[X]年，口服[具体降糖药物名称]及皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况一般。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；少量饮酒[X]年，每周饮用[具体酒量]。否认冶游史，生活规律，居住环境良好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

七、体格检查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。右下肢明显较左下肢凉，右足皮肤发黑、干燥，右足第[X]趾末端可见一约[X]cm×[X]cm大小的溃疡，边界不清，基底不平整，有少量脓性渗液，伴恶臭。右下肢肌肉轻度萎缩，右足背动脉及胫后动脉搏动未触及，左侧足背动脉及胫后动脉搏动正常。右下肢关节活动正常，无肿胀及压痛。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

-血糖：空腹血糖[X]mmol/L，餐后2小时血糖[X]mmol/L。

-糖化血红蛋白：[X]%。

-下肢血管超声：右下肢动脉内膜增厚，回声增强，可见多发斑块形成，管腔狭窄，部分管腔闭塞，血流信号充盈缺损。

2.影像学检查

-右下肢X线片：右足骨质未见明显异常。

-右下肢CT血管造影（CTA）：右下肢动脉多发狭窄及闭塞，以腘动脉及以下血管为重。

九、初步诊断

1.右下肢干性坏疽

2.下肢动脉硬化闭塞症

3.高血压病[X]级（高危）

4.2型糖尿病

十、诊断依据

1.右下肢干性坏疽

-患者有右下肢疼痛、发黑、溃疡伴间歇性跛行病史。

-体格检查见右足皮肤发黑、干燥，右足第[X]趾末端溃疡，伴恶臭，右下肢肌肉轻度萎缩，右足背动脉及胫后动脉搏动未触及。

-下肢血管超声及CTA提示右下肢动脉多发狭窄及闭塞。

2.下肢动脉硬化闭塞症

-患者为老年男性，有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素。