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儿保门诊病历范文

一、基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

出生日期：[具体日期]

家长姓名：[父亲/母亲姓名]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

二、现病史

本次就诊主要因家长发现患儿[具体异常表现，如近1个月来食欲明显减退、睡眠不安稳等]前来儿保门诊。据家长描述，[详细描述异常表现的发生发展情况，如食欲减退情况具体为每餐进食量较之前减少约三分之一，原本喜欢吃的食物也兴趣缺缺；睡眠不安稳表现为夜间频繁翻身、哭闹，平均每夜醒来3-4次等]。无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等伴随症状。发病以来，患儿精神状态尚可，但活动量稍有减少。

三、既往史

1.出生史：患儿为[足月/早产]儿，胎龄[X]周，顺产/剖宫产，出生体重[X]kg，出生身长[X]cm，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分。出生时无窒息、抢救史。

2.喂养史：

-母乳喂养至[X]个月，之后混合喂养，添加辅食时间为[X]个月，辅食添加顺序基本遵循由少到多、由稀到稠、由一种到多种的原则。目前主要食物包括[列举日常食物，如米粥、面条、蔬菜、水果等]，每天奶量约[X]ml。

3.生长发育史：

-大运动：抬头时间为[X]个月，翻身时间为[X]个月，独坐时间为[X]个月，爬行时间为[X]个月，扶站时间为[X]个月，独走时间为[X]个月。目前能[描述当前大运动能力，如能独立行走较稳，能上下楼梯但需扶扶手等]。

-精细运动：[X]个月会抓握物品，[X]个月会对捏小物品。目前能[描述当前精细运动能力，如会用勺子吃饭，但不太熟练，能搭3-4块积木等]。

-语言发育：[X]个月咿呀学语，目前能[描述当前语言能力，如会叫爸爸妈妈，能说简单的2-3个字词语，能听懂简单指令等]。

-社交行为：能与家人有眼神交流，会对熟悉的人微笑，会模仿大人的一些动作。

4.预防接种史：按国家免疫规划程序完成了[列举已接种疫苗，如乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等]的接种，无疫苗接种不良反应史。

5.既往疾病史：曾患[列举既往疾病，如幼儿急疹1次，上呼吸道感染2次等]，每次患病经过治疗后均痊愈，无其他重大疾病史。

6.过敏史：无食物、药物过敏史。

四、体格检查

1.一般情况：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg（如适用），体重[X]kg，身高[X]cm，头围[X]cm，胸围[X]cm。体型适中，营养状况良好，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.头部：头颅外形正常，无畸形，头发黑亮、分布均匀。前囟已闭/未闭，大小约[X]cm×[X]cm，平坦，无隆起或凹陷。眼距正常，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无流涕。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，双侧腮腺无肿大，扁桃体无肿大。

3.颈部：颈部柔软，无抵抗，未见颈静脉怒张及异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下[X]cm，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，无侧弯及后凸畸形。四肢活动自如，双侧肢体等长，肌力、肌张力正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

7.神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

五、实验室及辅助检查

1.血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。提示[如有异常情况描述，如轻度贫血等]。

2.微量元素：钙[X]mmol/L，铁[X]μmol/L，锌[X]μmol/L。[如有异常情况描述，如锌元素略低于正常范围等]。

3.维生素D水平：血清25-羟维生素D[X]ng/ml。[判断是否缺乏，如维生素D缺乏等]。

4.骨密度：[描述骨密度检测结果，如骨密度正常/轻度减低等]。

六、诊断

1.主要诊断：[根据患儿情况明确主要诊断，如食欲减退原因待查、维生素D缺乏等]

2.次要诊断：[如有其他相关诊断列出，如轻度贫血等]

七、治疗方案