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颈椎间盘突出中医病历模板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现颈部疼痛，疼痛呈持续性酸痛，劳累及长时间低头后加重，休息后可稍有缓解。同时伴有右上肢（或左上肢，根据实际情况填写）麻木，以拇指、食指及中指为主，麻木程度时轻时重。曾于当地诊所就诊，诊断为“颈椎病”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及按摩治疗，症状有所缓解，但仍时有发作。

近[X]天来，患者因劳累过度，颈部疼痛及上肢麻木症状明显加重，颈部活动受限，尤其是向患侧旋转及后伸时疼痛加剧，上肢麻木范围扩大至整个手掌，伴有轻度无力感，持物不稳，影响日常生活及工作，遂来我院就诊。发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，饮食正常，大小便无异常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。

五、个人史

患者从事[具体职业]工作，长期伏案，工作强度较大。有吸烟史[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。生活作息不规律，经常熬夜。