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工伤认定申请模板

申请人：___，性别：___，民族：___，出生年月：___，联系电话：___，住址：___

用人单位：___（全称），统一社会信用代码：___，法人代表：___，地址：___，联系电话：___

被委托人（如有）：___，与申请人关系：___，联系电话：___

申请事项

请求认定申请人在___（时间）于___（地点）因___（简要描述事故）所受到的伤害为工伤。

事实与理由

一、申请人与用人单位的劳动关系情况

1.劳动关系确立事实

（1）申请人自___年___月___日起与___（用人单位名称）建立劳动关系，从事___（具体工作岗位，如建筑工人、车间操作工等）工作，双方签订书面《劳动合同》（合同编号：___），合同期限自___年___月___日至___年___月___日，明确约定工作内容、工作地点及劳动报酬等事项（附劳动合同复印件）。

（2）若未签订书面劳动合同，申请人与用人单位存在事实劳动关系。自___年___月___日起，申请人实际在（工作场所）为用人单位提供劳动，用人单位通过___（如银行转账、现金发放等）方式按月支付工资，工资发放记录显示发放单位为___（用人单位名称），发放周期及金额与口头约定一致（附银行流水、工资条等证据）。根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发〔2005〕12号），双方已形成事实劳动关系。

2.用人单位用工主体资格

用人单位___（全称）依法登记注册，具备合法用工主体资格，经营范围包含___（与申请人工作相关的业务内容），其统一社会信用代码为___，登记机关为___（具体登记部门）。申请人的工作内容属于用人单位业务组成部分，符合劳动关系构成要件。

二、事故发生的详细经过

1.事故发生时间、地点及原因

（1）___年___月___日___时___分，申请人在（具体工作场所，如用人单位的___车间、工地等），按照用人单位安排，从事（具体工作任务，如设备维修、货物搬运等）。因___（如设备突发故障、地面湿滑、高空作业防护缺失等具体原因），导致申请人发生___（具体事故，如从高处坠落、被机器夹伤、物体砸伤等）。

（2）事故发生后，现场同事___（姓名）立即采取___（如紧急施救、拨打急救电话等）措施，并于___年___月___日___时___分将申请人送往___（医院名称）救治，入院诊断为___（如“左胫腓骨骨折”“颅脑损伤”等，附医院诊断证明）。

2.事故与工作的关联性

（1）本次事故发生在申请人履行工作职责的时间范围内。根据用人单位的工作制度，申请人当日的工作时间为___时___分至___时___分，事故发生时间处于正常工作时段；且事故发生地点___（具体工作场所）属于用人单位明确指定的工作区域。

（2）事故起因直接源于申请人执行用人单位安排的工作任务。___（具体说明工作任务与事故发生的因果关系，例如“申请人为完成设备检修任务，需攀爬至高处操作，因防护栏松动导致坠落受伤”），完全符合“因工作原因受到事故伤害”的构成要件。

三、医疗救治及诊断情况

1.医疗救治过程

申请人受伤后，立即被送往___（医院名称）进行救治，于___年___月___日至___年___月___日在该院住院治疗，期间接受___（如手术治疗、药物治疗等），病情逐渐稳定。出院后，申请人遵医嘱定期前往___（医院名称）进行复查，复查时间分别为___年___月___日、___年___月___日等，目前仍处于康复治疗阶段（附住院病历、复查记录等证据）。

2.诊断结果及伤情鉴定

经___（医院名称）诊断，申请人伤情为___（详细列明诊断结论，如“1.左股骨骨折；2.多处软组织挫伤”）。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）相关标准，申请人的伤情初步判断可能构成___（如十级、九级等）伤残（若已进行劳动能力鉴定，注明鉴定结果及鉴定机构名称、鉴定日期）。

四、法律依据及前沿司法实践适用

1.法律依据

（1）根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定：“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。”申请人的受伤情形完全符合该条款规定，应当被认定为工伤。

（2）《工伤保险条例》第十九条第二款规定：“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”若用人单位对工伤认定存在异议，应依法承担举证责任。

（3）《中华人民共和国民法典》虽未直接规定工伤认定，但在侵权责任编中关于过错责任、无过错责任的原则，与工伤认定中对用人单位责任的界定具有法理上的一致性，为工伤认定提供了基础法律逻辑。

2.前沿司法实践适用

（1）近年来，司法实践对工伤认定范围的界定更趋合理，对于“工作时间”“工作场所”“工作原因”的认定不再局限于字面含义。例如，最高人