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中医病历问诊模板范文

一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[所属民族]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

职业：[具体职业]

出生地：[出生地点]

现住址：[详细居住地址]

联系方式：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[如春分、夏至等]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

主诉

[患者最主要的痛苦或不适症状及持续时间]，如“反复咳嗽、咳痰伴气短5年，加重1周”。

现病史

1.起病情况与患病的时间

详细询问起病的缓急，具体的发病时间。例如，本次咳嗽、咳痰起病是突然发生还是逐渐加重。若为逐渐加重，需明确最初出现轻微症状的大概时间，如“患者于5年前无明显诱因开始出现咳嗽，呈间歇性，初起较轻，未予重视，后咳嗽逐渐频繁，咳痰量也逐渐增多”。

2.主要症状的特点

对于咳嗽，要询问咳嗽的性质，是干咳还是有痰咳嗽；咳嗽的时间规律，是晨起咳嗽明显，还是夜间咳嗽加重；咳嗽的程度，是否影响睡眠和日常生活等。对于咳痰，要了解痰液的颜色、质地（稀、稠）、量的多少等。如“咳嗽以晨起及夜间为甚，为连声呛咳，咳白色黏痰，量较多，不易咳出”。

对于气短，要询问气短发作的频率、程度，活动耐力如何，是在轻微活动后即出现气短，还是在剧烈运动后才出现等。如“气短逐渐加重，起初仅在爬楼梯等剧烈活动后出现，近1周来，平地行走稍快即感气短，休息后可缓解”。

3.病因与诱因

了解发病前是否有明显的诱因，如是否有受凉、劳累、接触过敏原等。例如“此次病情加重前1周曾不慎受凉，出现鼻塞、流涕等感冒症状，随后咳嗽、咳痰及气短症状加重”。

4.病情的发展与演变

询问病情是逐渐加重、缓解还是有反复。如“近5年来，咳嗽、咳痰症状每年秋冬季节发作频繁，病情逐渐加重，曾多次在当地诊所就诊，给予抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解，但仍有反复。近1周病情加重后，自服止咳药物效果不佳”。

5.伴随症状

询问是否伴有发热、胸痛、咯血、乏力、盗汗、食欲不振等其他症状。如“本次发病以来，伴有低热，体温波动在37.5℃-38℃之间，偶有胸痛，为胸部隐痛，无咯血、盗汗等症状，食欲较前稍减退，睡眠欠佳”。

6.诊治经过

了解患者既往在其他医院的诊断、检查及治疗情况。如“曾在当地医院行胸部X线检查提示双肺纹理增粗、紊乱，诊断为‘慢性支气管炎’，给予阿莫西林、氨溴索等药物治疗，症状有所缓解。此次病情加重后，自行服用止咳糖浆及头孢类抗生素3天，症状未见明显改善”。

7.病程中的一般情况

包括饮食、睡眠、大小便、体重等方面的变化。如“饮食方面，食欲较前减少，食量约为平时的2/3；睡眠质量差，夜间易醒，多梦；大便干结，2-3天一行，小便量正常，色黄；近1周体重较前减轻约1kg”。

既往史

1.既往健康状况

了解患者过去的健康情况，是否有其他慢性疾病。如“患者既往体质一般，除慢性支气管炎外，5年前曾诊断为‘高血压病’，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg之间”。

2.传染病史

询问是否患过传染病，如肺结核、肝炎等。如“否认肺结核、肝炎等传染病史”。

3.预防接种史

了解患者是否按规定进行预防接种。如“曾接种过乙肝疫苗、卡介苗等”。

4.手术外伤史

询问是否有过手术、外伤史。如“10年前曾因阑尾炎行阑尾切除术”。

5.输血史

了解是否有输血经历。如“否认输血史”。

6.药物过敏史

询问患者对哪些药物过敏。如“对青霉素类药物过敏，曾使用青霉素后出现皮疹、瘙痒等过敏反应”。

个人史

1.社会经历

了解患者的出生地、居住地及职业等情况。如“患者出生并长期居住在本地，从事教师职业，工作环境相对稳定”。

2.职业及工作条件

询问工作的性质、劳动强度、是否接触有害物质等。如“工作中主要以脑力劳动为主，长期站立授课，接触粉笔粉尘，无其他有害物质接触史”。

3.习惯与嗜好

了解患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒等。如“患者有吸烟史20年，平均每日吸烟10-15支，偶尔饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮啤酒约1瓶”。

4.冶游史

询问患者是否有不洁性交史。如“否认冶游史”。

月经史

对于女性患者，详细询问月经情况。

月经初潮年龄：[具体年龄]

月经周期：[如28-30天]

经期：[如3-7天]

经量：[多/中/少]

经色：[红/暗红等]

经质：[稀/稠等]

有无痛经：[有/无]

末次月经日期：[具体年月日]

例如“患者月经初潮年龄为13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等