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骨折或骨骼疾病史

骨折或骨骼疾病史体检表格

一、个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.出生日期：

5.联系电话：

6.住址：

二、既往病史：

1.是否曾经有过骨折或骨骼疾病？（是/否）

2.如果是，请填写以下信息：

a.骨折或疾病的部位（多选）：

-头颅

-颈椎

-胸椎

-腰椎

-骨盆

-上肢（包括：肱骨、尺骨、桡骨、手骨等）

-下肢（包括：股骨、胫骨、腓骨、足骨等）

-其他（请注明）：________

b.骨折或疾病的具体类型（如：骨折、骨质疏松症等）：

c.就诊时间：

d.是否进行过手术治疗？（是/否）

e.如果进行过手术治疗，请填写手术时间和治疗方式：

三、家族病史：

1.家族中是否有人曾经患有骨折或骨骼疾病？（是/否）

2.如果是，请填写与您关系最亲近的患者的信息（如：父亲、母亲、祖父母等）：

a.姓名：

b.关系：

c.骨折或疾病的具体类型：

d.是否进行过手术治疗？（是/否）

e.如果进行过手术治疗，请填写手术时间和治疗方式：

四、生活习惯：

1.您是否经常从事高风险的活动或职业？（如：高空作业、潜水、体育运动员等）（是/否）

2.如果是，请填写具体活动或职业：

五、饮食习惯：

1.平时饮食是否均衡？（是/否）

2.是否有补充钙质的饮食或药物摄入？（是/否）

3.如果有，具体补充的方式和产品名称：

六、运动习惯：

1.平时是否有规律的体育锻炼？（是/否）

2.您是否缺乏运动或经常长时间处于久坐状态？（是/否）

3.如果是，请填写具体情况：

七、其他疾病史：

1.您是否患有其他疾病？（是/否）

2.如果是，请填写具体疾病名称和就诊时间：

八、备注：

请您根据实际情况填写以上信息，确保准确性和完整性。相关信息将严格保密，仅用于医学评估和健康管理。