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食品经营相关事项情况报告表

报告日期：年月日

经营者名称

（单位名称）

法定代表人

（负责人）

统一社会信用代码许可证编号

住所

经营场所

主体业态

经营项目

经营类别

联系人联系电话

食品安全管理制度建立情况

（仅限用餐人数不足30人的小型食堂

填写，另附材料）

现场食品经营环境、主要设备

设施相关情况

（仅限用餐人数不足30人的小型食堂

填写，另附材料）

用餐人数□是□否

不足30人的□已停止经营（停止经营日期：年月日）

小型食堂□用餐人数超过30人，已申请办理食品经营许可

（仅限有该

情况的填用餐单位供应内部用餐人员印证材料

□合同□编制证明□其他证明

报写）（另附材料）

告

事是否同时具有实体门店：□是□否

项从事网络

经营情况是否提供现场就餐场所（堂食）：□是□否

（仅限通过

网络经营填网络经营类型：□第三方平台提供者（平台名称：）

写）□自建网站交易（网站名称：）

□通过第三方平台交易（入驻平台及网店名称：）

外设仓库贮存形

外设仓库地址

使用方式式（可

【有多个外设仓库的，应逐个填写详细地址。可另附页。】

（单选）多选）

□自有产权

□冷藏

□租赁使用

□外设仓库□冷冻