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基层卫生院优质服务基层行-3.5.1医院感染管理组织（基层医疗卫生机构能力提升解析）

3.5.1?医院感染管理组织

【C】

1.健全医院感染管理组织体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

2.制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度，相关人员知晓本部门、

本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

3.将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。?

4.针对各级各类人员制订医院感染管理培训计划。

创建要点：

1.机构须根据《医院感染管理办法》要求设立部门负责医院感染管理工作，其中，100张床位及以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；100张床位以下的医院应当设立医院感染质控小组，指定分管医院感染管理工作的部门。医院感染管理委员会及医院感染质控小组应由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

2.机构应当明确各部门、各成员岗位职责，包括医院感染管理委员会/医院感染管理质控小组职责、医院感染管理科职责、医务科职责、护理部职责、药剂科职责、检验科职责、设备科职责及总务后勤科职责、医院感染部门兼职人员职责及科室医院感染管理小组职责等。

3.机构须依据相关法律法规、标准规范等制定符合本机构实际的医院感染管理规章制度：包括医院感染管理制度，医院感染预防与控制制度，临床科室医院感染管理小组工作制度，医院环境表面清洁与消毒管理制度，感控监测及报告制度，医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度，清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生管理制度，医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度，一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。

4.机构应当有针对各级各类人员制订的医院感染管理培训计划，培训内容有医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。

材料指引：

1.机构应提供医院感染管理委员会/医院感染质控小组成立的红头文件及医院感染专职人员档案。

2.①机构应当提供医院感染管理相关制度，包括但不限于以下制度，《医院?感染管理制度》《医院感染预防与控制制度》《临床科室医院感染管理小组工作制度》《手卫生管理制度》《医疗废物管理制度》《传染病预检分诊制度》《消毒隔离制度》《医院环境表面清洁与消毒管理制度》《感控监测及报告制度》《医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度》《医疗废物暂存处医院管理制度》等。

②机构应当提供各岗位职责，包括《医院感染管理小组职责》《医院感染办?公室工作职责》《医院感染管理专职人员职责》《医务科职责》《护理部职责》《总务科职责》《药剂科职责》《检验科职责》《各科室医院感染管理小组职责》《各科室医院感染兼职医生职责》《各科室医院感染兼职护士职责》《各科室医务人员职责》等。

3.机构应提供院科两级医院感染防控年度工作计划、工作总结。?

4.机构应提供针对不同岗位制订的详细培训计划。

【B】符合“C”，并

1.有院科两级医院感染管理工作制度和督查记录，每月召开专题会。

2.及时整改上级部门检查发现的问题，并及时调整、完善工作计划和内容。

创建要点：

1.①机构应当制定各科室医院感染管理质量考核标准，落实院科两级督导检查，现场反馈及以反馈单形式反馈，有督导记录，医院感染重点部门如手术室、口腔科、检验科、发热哨点及预检分诊等每月督导检查一次，一般诊室及病区每季度督导检查一次。

②机构应当组织重点部门及相关职能部门负责人每月召开专题会，会议采取多种形式，汇报职能科室日常督导发现的重点突出问题及需要多部门协调解决的相关问题，有针对性地提出整改方案，部署下月重点工作。

2.机构应该针对上级卫生健康行政管理部门或者上级专家对疫情防控或污水处理等方面的专项检查，及时撰写整改报告，包括检查时间、检查人员、存在问题、原因分析及整改措施，在规定时限内进行整改，利用PDCA循环达到持续质量改进。

材料指引：

1.机构提供各科室医院感染管理质量考核标准，机构提供科室自查记录，机构提供院感科督导记录。

2.机构提供上级部门督导检查整改报告。

【A】符合“B”，井

职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施，持续改进。

创建要点：

院感科须每半年对相关工作完成情况进行汇总，分析医院感染管理存在的问题、针对问题梳理下半年工作重点，通过医院感染管理委员会会议进行汇报，落实下半年工作方案，达到持续改进。

材料指引：

机构应提供院感科半年工作总结汇报材料。