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心内科护理查房

详细内容

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，伴心悸、气促，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未系统诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作3-4次，程度较前剧烈，持续时间延长至10-15分钟，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制一般。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟1年；少量饮酒。

家族史：父亲有冠心病病史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶MB35U/L（正常参考值0-25U/L）。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。心脏超声示：左室舒张功能减退。

初步诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍偏高，需密切监测。

2.疼痛：患者存在心前区疼痛，评估疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间及缓解因素等，以便及时发现病情变化。

3.心血管系统：心脏超声提示左室舒张功能减退，需关注心功能变化，观察有无呼吸困难、水肿等心力衰竭的表现。

4.血糖、血脂：患者血糖、血脂控制不佳，增加了心血管疾病的风险，需加强血糖、血脂的监测和管理。

5.睡眠：由于疾病带来的不适和心理压力，患者可能存在睡眠障碍，影响身体恢复。

（二）心理社会评估

1.焦虑：患者因疾病反复发作，担心病情恶化，对治疗效果和预后存在担忧，表现出焦虑情绪。

2.知识缺乏：患者对冠心病、高血压、糖尿病的相关知识了解不足，缺乏自我保健意识和技能。

3.社会支持系统：了解患者的家庭经济状况、家庭成员的关心程度等，评估社会支持系统对患者治疗和康复的影响。

三、护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血缺氧有关。

2.活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

3.潜在并发症：急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

5.知识缺乏：缺乏冠心病、高血压、糖尿病的防治知识。

6.睡眠形态紊乱：与疾病不适、心理压力有关。

四、护理目标

1.患者疼痛症状减轻或消失。

2.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。

3.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者了解冠心病、高血压、糖尿病的防治知识，掌握自我保健技能。

6.患者睡眠质量改善，能得到充足的休息。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，解开衣领。安慰患者，解除紧张情绪。

2.吸氧：给予氧气吸入，2-4L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间及缓解因素等，及时发现病情变化。如疼痛性质改变、程度加重、持续时间延长等，应警惕急性心肌梗死的发生，立即通知医生处理。

4.用药护理：遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解疼痛，观察药物的疗效和不良反应。硝酸甘油应舌下含服，用药后嘱患者平卧，以防低血压。同时，观察患者有无头痛、面色潮红、心悸等不良反应。

（二）活动无耐力护理

1.制定活动计划：根据患者的心功能状况和活动耐力，制定个性化的活动计划。活动应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、坐起等，逐渐增加活动量，如床边站立、行走等。活动过程中，密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，如有不适，应立即停止活动。

2.指导患者合理休息：保证患者充足的睡眠和休息时间，避免过度劳累。休息时可采取半卧位或高枕卧位，以减轻心脏负担。

3.加强营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强患者的体质。同时，控制饮食中的盐和脂肪摄入，避免暴饮暴食。

（三）潜在并发症护理

1.急性心肌梗死：密切