病案管理质量管理制度.docxVIP

病案管理质量管理制度

一、总则

1.1目的

为加强病案管理质量，规范病案的形成、收集、整理、归档、保管、利用等全过程管理，确保病案信息的真实、完整、准确、安全，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本院实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本院所有医务人员在医疗活动中形成的各类病案（包括纸质病案、电子病案）的管理，涵盖门诊病案、住院病案、急诊病案、体检病案等，涉及病案从产生到销毁的全生命周期管理，以及参与病案管理的所有部门和人员。

1.3基本原则

依法依规原则：病案管理严格遵守国家有关法律法规、部门规章和行业标准，确保管理行为合法合规。

全程质控原则：对病案形成、书写、审核、归档、保管、利用等各个环节进行质量控制，实现全过程管理。

真实完整原则：病案内容必须真实反映患者的诊疗过程，各项记录完整、准确，不得虚构、篡改或隐匿病案信息。

安全保密原则：加强病案信息安全管理，保护患者隐私，防止病案信息泄露、丢失或被滥用。

持续改进原则：建立病案质量管理长效机制，定期开展质量评估，及时发现问题并采取改进措施，不断提升病案管理质量。

二、组织架构与职责

2.1病案质量管理领导小组

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、质控科、病案室、信息科、各临床科室及医技科室负责人为成员的病案质量管理领导小组。主要职责包括：

审定病案质量管理相关制度、规范和标准；

统筹协调病案质量管理工作，解决管理中的重大问题；

定期听取病案质量管理工作汇报，审议质量评估报告；

组织开展病案质量管理宣传教育和培训工作。

2.2病案管理部门职责

病案室作为病案管理的专职部门，具体负责病案的日常管理工作，职责如下：

贯彻执行病案质量管理相关制度和标准，制定病案管理操作规程；

负责病案的收集、整理、编码、归档、保管、借阅、复印等工作；

组织开展病案书写质量检查，对发现的问题进行反馈和督促整改；

负责病案信息的统计分析，为医疗质量改进提供数据支持；

维护病案管理系统的正常运行，保障电子病案信息安全；

协助开展病案质量管理培训和考核工作。

2.3临床科室职责

各临床科室是病案形成的主体，科室主任为本科室病案质量管理第一责任人，职责包括：

组织本科室医务人员学习病案质量管理相关制度和规范；

建立本科室病案质量自查机制，定期开展自查自纠；

督促医务人员规范书写病案，确保病案内容真实、完整、及时；

对本科室病案书写质量进行审核，对不合格病案及时督促修改；

配合病案管理部门开展病案质量检查和评估工作。

2.4医务人员职责

医务人员是病案书写的直接责任人，职责如下：

严格按照《病历书写基本规范》等要求书写病案，确保病案内容真实、准确、完整、及时；

认真执行病案书写审核制度，对本人书写的病案进行自查，签名确认；

积极参加病案质量管理培训和学习，不断提高病案书写水平；

遵守病案信息安全管理规定，保护患者隐私，不泄露病案信息。

三、病案书写质量管理制度

3.1病案书写基本要求

病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病案书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病案内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录时间应当具体到分钟。

医务人员书写病案时，应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.2不同类型病案书写要求

门诊病案：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见、处方等内容。初诊病历记录应当全面、详细，复诊病历记录应当重点突出、前后连贯。

住院病案：应当按照《病历书写基本规范》的要求，书写住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等。

电子病案：电子病案的书写应当符合国家有关电子病历的规范要求，具备可追溯性，电子签名应当符合《电子签名法》的规定。电子病案与纸质病案具有同等法律效力。

3.3病案书写时限要求

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。

抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

手术记录应当由手术者在术后24小时内完成。