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眼科护理业务查房记录范文

一、查房时间

[具体时间]

二、查房地点

[科室病房或会议室]

三、参加人员

护士长、责任护士、实习护士及相关医护人员

四、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[号码]

入院时间：[具体日期]

诊断：[具体眼科疾病诊断，如青光眼、白内障等]

五、病例汇报

责任护士[姓名]汇报病例：患者因[主要症状，如视力下降、眼痛等]于[入院时间]入院。既往史：有[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]，个人史无特殊。入院后完善相关检查，[说明检查结果，如眼压、视力等具体数值]。目前患者生命体征平稳，[描述眼部当前情况，如眼部红肿、畏光等症状]。遵医嘱给予[列举治疗措施，如眼药水使用、口服药物等]。

六、护理评估

1.生理评估

-视力：患者目前裸眼视力左眼[具体视力]，右眼[具体视力]，与入院时相比[说明变化情况，如有所提高或无明显变化]。

-眼压：多次测量眼压，左眼[具体眼压值波动范围]，右眼[具体眼压值波动范围]，[评估眼压是否控制在正常范围]。

-眼部外观：眼睑[描述眼睑情况，如有无水肿、淤血等]，结膜[描述结膜状态，如充血、有无分泌物等]，角膜[描述角膜透明度、有无损伤等]。

-全身状况：生命体征平稳，体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏]，呼吸[具体呼吸]，血压[具体血压]。[提及有无其他系统的不适症状]

2.心理评估

-通过与患者沟通交流，发现患者对疾病存在[描述患者心理状态，如焦虑、担忧等]情绪。主要原因是对疾病的预后不了解，担心视力无法恢复正常以及治疗费用等问题。

3.社会评估

-患者家属对患者比较关心，能够积极配合治疗和护理。家庭经济状况[说明家庭经济情况，如良好、一般等]，[提及是否有医保等保障]。

七、护理诊断及措施

1.疼痛

-相关因素：与眼压升高、手术创伤等有关。

-目标：患者在[具体时间]内疼痛减轻或消失。

-措施：

-密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好记录。

-遵医嘱给予止痛药物，如[列举药物名称]，并观察用药后的效果。

-指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻眼部充血，缓解疼痛。

-向患者解释疼痛的原因和缓解方法，分散患者注意力，如听音乐、看报纸等。

2.有感染的危险

-相关因素：与眼部手术切口、机体抵抗力下降等有关。

-目标：患者在住院期间不发生感染。

-措施：

-严格执行无菌操作原则，换药、滴眼药时遵守操作规程。

-保持眼部清洁，每天用生理盐水清洗眼部，清除分泌物。

-告知患者注意个人卫生，不要用手揉眼睛，避免污水进入眼内。

-加强营养，增强机体抵抗力，鼓励患者多吃富含蛋白质、维生素的食物。

-密切观察患者体温、眼部有无红肿、疼痛加剧等感染迹象，如有异常及时报告医生。

3.知识缺乏

-相关因素：与患者对眼科疾病知识了解不足有关。

-目标：患者在[具体时间]内能够掌握疾病的相关知识和自我护理方法。

-措施：

-向患者讲解疾病的病因、治疗方法、预后等知识，使用通俗易懂的语言。

-介绍眼药水的正确使用方法，包括洗手、滴眼药的姿势、次数等，并进行示范。

-告知患者术后的注意事项，如避免剧烈运动、保持大便通畅等。

-发放眼科疾病宣传资料，方便患者随时查阅。

4.焦虑

-相关因素：与担心疾病预后、视力恢复情况等有关。

-目标：患者在[具体时间]内焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗。

-措施：

-主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予安慰和鼓励。

-向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。

-安排家属多陪伴患者，给予情感支持。

-指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等。

八、护理效果评价

1.疼痛

-通过采取上述护理措施，患者在[具体时间]后疼痛明显减轻，能够安静休息。目前患者表示眼部仅有轻微的不适感，无需使用止痛药物。

2.有感染的危险

-患者住院期间未发生感染迹象，眼部切口愈合良好，无红肿、渗液等情况。体温正常，血常规检查各项指标在正常范围内。

3.知识缺乏

-经过健康宣教，患者能够正确说出疾病的相关知识和自我护理方法，如眼药水的使用方法、术后注意事项等。能够积极配合治疗和护理。

4.焦虑