术后查房记录内容.docxVIP

术后查房记录内容

以下是一份详细的术后查房记录示例，以胆囊切除术为例，你可根据实际情况进行修改。

今日上午，在科室主任带领下对本科室胆囊切除术后患者进行查房。此次查房旨在全面了解患者术后恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者顺利康复。本次查房共涉及[X]位胆囊切除术后患者，涵盖不同年龄段及病情特点。

患者一

1.基本信息

患者王XX，女，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。术前诊断为慢性结石性胆囊炎，于[手术日期]在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。

2.术后一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可。生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg。术后切口敷料干燥，未见明显渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛。腹部无明显膨隆，未触及包块，肠鸣音4次/分，已排气，但尚未排便。

3.引流情况

患者留置腹腔引流管一根，引流液为淡血性，量约30ml，较昨日减少。引流管通畅，周围皮肤无红肿、渗液。告知患者及家属要注意保持引流管固定通畅，避免扭曲、受压及脱落。

4.疼痛评估

患者自述切口有轻微疼痛，疼痛评分2分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。考虑疼痛程度较轻，暂未给予止痛药物，继续观察疼痛变化情况。指导患者采取舒适体位，可通过听音乐、与家人聊天等方式分散注意力，以缓解疼痛。

5.饮食情况

目前患者已开始进食少量流食，未诉腹胀、恶心、呕吐等不适。嘱咐患者饮食要遵循循序渐进的原则，从流食逐渐过渡到半流食、软食，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，以防加重胃肠道负担。

6.并发症观察

密切观察患者有无发热、腹痛加剧、黄疸等情况，警惕胆漏、出血等并发症的发生。目前患者无上述异常表现，继续加强观察。同时向患者及家属讲解可能出现的并发症及其表现，若有异常及时告知医护人员。

7.康复指导

鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢屈伸等，以促进胃肠蠕动恢复，防止下肢静脉血栓形成。今日可在家人协助下坐起，明日视情况可在床边站立、行走。告知患者早期活动的重要性，提高其依从性。

患者二

1.基本信息

患者李XX，男，42岁，因“突发右上腹绞痛2天”入院。术前诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，于[手术日期]在全身麻醉下行开腹胆囊切除术。

2.术后一般情况

患者神志清晰，精神稍差。生命体征基本平稳，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压128/80mmHg。切口敷料有少量渗血，已给予更换。切口处有轻度压痛，周围皮肤轻度红肿。腹部稍膨隆，肠鸣音3次/分，尚未排气、排便。

3.引流情况

患者留置腹腔引流管及导尿管各一根。腹腔引流液为血性，量约50ml，较昨日无明显减少。导尿管引流通畅，尿液清亮，色淡黄，量约800ml。检查引流管固定良好，无打折、堵塞现象。

4.疼痛评估

患者主诉切口疼痛较明显，疼痛评分4分。根据患者情况，给予肌肉注射曲马多100mg止痛，并观察止痛效果。同时调整患者体位，使其处于舒适状态，以减轻疼痛。

5.饮食情况

患者目前禁食，给予静脉补液支持治疗，以维持水、电解质平衡及营养需求。告知患者及家属禁食的目的和重要性，待排气后可逐渐恢复饮食。

6.并发症观察

重点观察患者切口有无感染、腹腔内有无出血及胆漏等情况。目前患者体温略有升高，需警惕切口感染的可能。密切观察体温变化，定期复查血常规，若体温持续升高或出现其他异常表现，及时采取相应治疗措施。

7.康复指导

指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以预防肺部并发症的发生。鼓励患者在床上进行简单的肢体活动，促进血液循环。告知患者术后早期活动虽会引起切口疼痛，但对康复有益，应克服困难，积极配合。

患者三

1.基本信息

患者张XX，女，68岁，因“右上腹隐痛伴消化不良6个月”入院。术前诊断为胆囊息肉样病变，于[手术日期]在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。

2.术后一般情况

患者神志淡漠，精神萎靡。生命体征不稳定，体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压100/60mmHg。切口敷料干燥，无渗血、渗液，但切口周围皮肤红肿明显，有压痛。腹部膨隆，肠鸣音未闻及。

3.引流情况

患者留置腹腔引流管一根，引流液为脓性，量约80ml，有异味。引流管通畅，但周围皮肤有红肿、渗液。考虑患者可能存在腹腔感染，立即取引流液进行细菌培养及药敏试验，以便选择敏感抗生素进行治疗。

4.疼痛评估

患者自述全腹疼痛，疼痛评分6分。给予静脉滴注帕瑞昔布钠40mg止痛，并密切观察疼痛缓解情况。同时加强对患者的心理安慰，减轻其紧张情绪。

5.饮食情况

患者目前禁食，继续给予静脉营养支持。由于患者年龄较大，身体机能较差，且存在感染情况，需