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病历常见问题解析中心医院病案科二0一三年十一月制作

病历质量项目、格式内涵浅层内涵深层内涵甲级病历优秀病历病案科科室侧重侧重病案质控院级科级

从现实的角度讲：1.等级医院评审的硬性要求。2.上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项目、学科评审、医保农合、纪检合理检查合理用药、省市病历评比等。3.医生的自我法律保护。4.其它。科研、保险需要等。

1、正确清晰的诊疗思路。2、良好的文字表达能力。3、认认真真地书写。

病历常见问题解析

常见问题1.填写不完整，空项、漏项。易发生在第*次住院、电话号码、身份证号码、邮编、病理号、手术操作编码、医护签名等处。尽力采写。确实无法采集的，划横线，占2个字符。2.填写不准确或不正确。易发生在医疗付费方式、不足1周岁患儿年龄、新生儿入院体重、新生儿出生体重、职业、联系人关系、户口地址、现住址、工作单位及地址、主要诊断的确定、入院病情、损伤中毒的外部原因、颅脑损伤患者昏迷时间。

3.签字不能体现三级医师负责制。（）4.主要诊断选择不正确。要求达到100%。（）5.疾病诊断顺序不符合规定要求。（）6.住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写。（）7.其它。

年龄：实足年龄。1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个月的天数。新生儿出身体重、新生儿入院体重:①新生儿病历两者都要填写。②产科病历只填写“新生儿出生体重”。③精确到10克。籍贯：填写到县（区）。身份证号：除非未上户口的患儿或无名氏患者。注意电话联系追踪提取。

职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）休人员、13.其他。住院登记处下拉菜单选择。联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。

户口地址：按户口所在地填写。农村的耍具体到“村”;城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。工作单位及地址：具体到最小单位。机关具体到科室，工厂具体到车间、班组。门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。“急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。

产科：产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病，如“妊娠高血压综合征”。“宫内孕**周，第*胎，*位”一般都放在其它诊断里。心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮冠状动脉支架术后？病理诊断和病理号：①只填写本次住院期间获得的。②有多个病理诊断应都填上。?出院时未回报的，在结果回报后手写填入首页中。

手术、操作名称：同时有手术和操作？先填手术后填操作。地方不够用怎么办？填满为止。心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。手术级别栏：只填手术的，操作不用填写

0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如阴式子宫切除术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。介入诊断性、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填0级。愈合等级其他.指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合切口尚不明了的状态。0类切口愈合等级按实际情况填写。除介入诊断性、治疗性操作外，其它各种穿刺操作在切口愈合等级一栏中不填写内容，自动生成“--”术者：多科室协作完成的手术，可以写两个人。麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生成“--”

药物过敏：包括既往和本次住院发现的，写具体药物名称。需要强调的是，如果患者入院时明确告知对××药物过敏，就不可以再行皮试或应用，否则违反原则。颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：在无电子签名之前，应当是手工填写的。

二、出院记录入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有价值的既往史。不用粘贴一堆现病史。入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师。。非首次病程或入院记录上的初步诊断。所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为……。

诊疗经过常见问题：没有层次，乱。记住格式：入院后根据**，**，**诊断为**病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列出。如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。对经过住院也未能弄清诊断的病例，