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医疗纠纷鉴定案例分析试题及答案

案例背景：

患者张某，女，35岁，既往体健，无重大疾病史。2022年8月5日因“转移性右下腹痛1天”至某二级综合医院就诊。患者主诉：腹痛初始位于脐周，6小时后转移并固定于右下腹，伴恶心、未呕吐，无发热、腹泻。查体：体温37.2℃，心率82次/分，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），无肌紧张；血常规：白细胞13.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞85%（参考值40-75%）；腹部超声提示“右下腹混合性包块，考虑阑尾炎可能”。门诊以“急性阑尾炎”收入普外科住院治疗。

诊疗经过：

1.入院当天（8月5日）：入院后完善术前检查，凝血功能、肝肾功能未见异常；腹部CT示“阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见少量渗出”，诊断“急性单纯性阑尾炎”。经医患沟通，患者选择腹腔镜阑尾切除术（LA）。16:00在全麻下行LA，术中见阑尾位于盲肠后位，长约7cm，直径约1.2cm，表面充血水肿，无明显穿孔及坏疽，周围少量脓性渗液；术者以超声刀离断阑尾系膜，4丝线结扎阑尾根部后距结扎线0.5cm处离断阑尾，残端未行包埋（术者认为局部炎症轻，包埋可能增加肠管损伤风险）；腹腔冲洗后放置盆腔引流管1根（引流液淡红色，量约30ml）。术后安返病房，予头孢呋辛（1.5gbid）抗感染、补液支持治疗。

2.术后第1天（8月6日）：患者诉下腹部隐痛，程度较轻；体温37.8℃（术后吸收热考虑），心率88次/分；引流液淡血性，量约50ml；查体：右下腹轻压痛，无反跳痛；血常规：白细胞11.5×10?/L，中性粒细胞82%。主管医师查房记录“术后恢复可，继续当前治疗”。

3.术后第3天（8月8日）：患者体温升至38.5℃，诉下腹痛加重，呈持续性；引流液转为浑浊黄色，量约80ml；查体：全腹轻压痛，右下腹明显，无肌紧张；血常规：白细胞15.2×10?/L，中性粒细胞88%；C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值＜10mg/L）。主管医师考虑“腹腔感染”，加用甲硝唑（0.5gq8h）抗感染，未行腹部超声或CT复查。

4.术后第5天（8月10日）：患者体温持续39℃，腹痛加剧，伴腹胀、恶心、呕吐（胃内容物）；引流液呈脓性，量约120ml，有粪臭味；查体：全腹压痛（+）、反跳痛（+），肌紧张（+）；查立位腹平片示“肠管积气，可见小液平”；腹部CT示“盆腔见不规则液性密度影，与回盲部肠管关系密切，考虑肠瘘并腹腔脓肿形成”。急请上级医师会诊，诊断“阑尾切除术后肠瘘、腹腔脓肿”，当日急诊行剖腹探查术，术中见回盲部肠壁有一0.3cm×0.3cm瘘口，周围肠管水肿明显，腹腔内大量脓性渗液（约300ml）；予瘘口修补、腹腔冲洗引流，术后转入ICU治疗，住院28天后好转出院。

争议焦点：

患者认为：①手术操作不当导致肠瘘；②术后未及时发现肠瘘迹象，延误治疗，加重损害后果。

医院辩称：①肠瘘是阑尾切除术后难以完全避免的并发症；②术后处理符合诊疗规范，已尽注意义务。

问题：

1.分析医院在诊疗过程中是否存在医疗过错？若存在，具体过错点有哪些？

2.患者肠瘘及腹腔脓肿的损害后果与医院过错是否存在因果关系？责任程度如何判定？

医疗纠纷鉴定案例分析答案

一、医院诊疗行为过错分析

根据《外科学（第9版）》《腹腔镜阑尾切除术临床路径（2019年版）》《医疗质量安全核心制度要点》等规范，结合本案诊疗细节，医院存在以下过错：

（一）术中操作存在过失，增加肠瘘风险

肠瘘是阑尾切除术后严重并发症，常见原因包括：阑尾残端处理不当（如结扎不牢、残端过短）、电外科器械热损伤邻近肠管、局部炎症水肿导致组织愈合不良等。本案中，术者存在以下操作瑕疵：

1.残端处理欠规范：阑尾根部结扎后未行包埋。尽管《外科学》未强制要求所有阑尾切除术后残端必须包埋，但对于盲肠后位阑尾（局部暴露困难）、周围存在渗出的病例，包埋可降低肠内容物渗漏风险。本例术中见阑尾周围有“少量脓性渗液”，提示局部存在炎症反应，残端包埋更符合“减少局部刺激、促进愈合”的原则。术者仅以“局部炎症轻”为由放弃包埋，依据不足。

2.未充分评估热损伤风险：术中使用超声刀离断系膜时，若超声刀头与回盲部肠管距离过近（＜1cm），可能因热传导导致肠壁浆肌层损伤（延迟性坏死、穿孔）。本例术后5天出现肠瘘（热损伤导致的肠瘘多发生于术后3-7天），结合术中阑尾位于盲肠后位（解剖位置邻近回盲部），高度怀疑超声刀操作时对肠管造成了潜在热损伤。

（二）术后监测与评估不足，延误肠瘘诊断

肠瘘早期症状不典型，但通过动态观察症状、体征及辅助检查可早期识别。本案术后3天起患者已出现肠瘘预警信号，但医院未及时干预：

1.体温及炎症指标