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《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》解读
一、背景与核心问题
疼痛管理重要性
疼痛是急危重症患者常见症状，源于创伤、手术、原发病等，需及时干预以降低应激反应、改善预后。
阿片类药物地位
中重度急性疼痛的一线选择，起效快、无封顶效应，但存在滥用风险（如美国“阿片危机”）与国内使用不足的矛盾。
中国临床痛点
处方权限限制+医生对成瘾性担忧→镇痛不足。
二、作用机制与使用策略
1.药理学基础
受体类型
主要效应
代表药物
μ受体
镇痛（脊髓上水平）、呼吸抑制、便秘
吗啡、芬太尼、瑞芬太尼
κ受体
脊髓水平镇痛、镇静
布托啡诺、纳布啡
δ受体
镇痛（脊髓水平）
部分合成阿片
2.使用策略（推荐意见1）
三阶梯镇痛原则
轻度痛（NRS1-3分）：非阿片类（对乙酰氨基酚/NSAIDs）。
中度痛（NRS4-6分）：弱阿片+非阿片复方制剂。
重度痛（NRS7-10分）：强阿片类药物。
多模式镇痛（MMA）
核心方案：阿片类为基础，联合NSAIDs、加巴喷丁、局麻药、物理/心理治疗。
优势：减少阿片用量20-50%，降低恶心/呕吐等不良反应。
3.给药途径（推荐意见2）
途径
适用场景
注意事项
静脉注射
急危重症首选，起效快、可控性强
避免血流动力学不稳定者肌注
肌注/皮下
无静脉通路时
禁用于水肿、凝血障碍者
透皮贴剂
需长期镇痛（如芬太尼贴72h更换）
起效慢（24h达峰），禁用于急性痛
口服
适应证窄（首过效应强，剂量需增量）
禁用于禁食或呕吐患者
三、镇痛目标与不良反应管理
1.镇痛目标（推荐意见3）
评估工具：
能表达者：数字评分量表（NRS4分）。
不能表达者：行为疼痛量表（BPS5分）。
关键原则：
不明原因疼痛者镇痛后不得离院，避免掩盖原发病。
定时评估（每30分钟），动态调整剂量。
2.不良反应及处理（推荐意见4）
不良反应
高危人群
干预措施
呼吸抑制
老年人、肥胖、睡眠呼吸暂停
纳洛酮0.4-2mgIV，2-3min重复至起效
低血压
低血容量患者
补液+血流动力学监测
恶心/呕吐
发生率76%
预防性使用5-HT3拮抗剂（昂丹司琼）
便秘
长期用药者
联合缓泻剂
特殊问题
成瘾性
超目标镇痛剂量使用
严格滴定剂量，避免盲目增量
药物耐受
长期输注（72h）
轮换药物或联合非阿片镇痛
痛觉过敏（OIH）
短效药（如瑞芬太尼）更易引发
监测疼痛反常加重，减少阿片用量
四、急危重症分病种应用推荐
（一）胸痛
急性冠脉综合征（ACS）（推荐意见5）
适用条件：抗缺血药物最大剂量后仍有胸痛。
方案：吗啡5-10mgIV/IM/SC（证据等级：中；强推荐）。
急性主动脉夹层（推荐意见6）
首要治疗：快速镇痛（目标NRS4分），降低交感兴奋。
方案：吗啡5-10mgIV或芬太尼25-100μgIV（证据等级：高；强推荐）。
（二）腹痛
不明原因腹痛（推荐意见7）
适用条件：排除麻痹性肠梗阻，NRS≥7分。
方案：吗啡5-10mgIV（证据等级：中；中推荐）。
急性胰腺炎（推荐意见9）
优选：氢吗啡酮1-2mgSC/IM或芬太尼25-100μgIV。
禁用：吗啡（收缩Oddi括约肌）、哌替啶（代谢产物毒性）。
肠梗阻（推荐意见10）
禁用：麻痹性肠梗阻、需手术的机械性肠梗阻。
慎用：恶性肿瘤姑息治疗者→芬太尼透皮贴25μg/h。
胃肠穿孔（推荐意见11）
禁用：增加术后肠梗阻风险（证据等级：中；强推荐）。
肾绞痛（推荐意见13）
方案：吗啡5-10mgIV+NSAIDs/利多卡因多模式镇痛（证据等级：高；强推荐）。
避免哌替啶（不良反应率高）。
（三）创伤与烧伤
中重度创伤痛（推荐意见14-15）
一线药物：吗啡5-10mgIM/IV或芬太尼50-100μgIV。
长骨骨折：阿片类优于NSAIDs（后者影响骨愈合）。
颅脑创伤（推荐意见16）
优选：芬太尼25-200μg/hIV（避免吗啡→诱发抽搐）。
关键：缓慢滴定，防颅内压骤升。
烧伤（推荐意见17）
背景痛：吗啡/芬太尼静脉持续输注或PCA泵。
操作性痛（如换药）：芬太尼50μgIV+右美托咪定40μg/h。
（四）其他病症
头痛/腰痛/四肢痛（推荐意见18-20）
非骨折性疼痛：首选NSAIDs，阿片类仅用于缺血性剧痛（证据等级：高；中推荐）。
侵入性操作（推荐意见21-22）
短暂操作：芬太尼1-2μg/kgIV（优于吗啡）。
气管插管：芬太尼2-4μg/kgIV（插管前2分钟给予）。
机械通气患者（推荐意见23）
背景痛：瑞芬太尼（蓄积少）或舒芬太尼+咪达唑仑。
操作性痛：翻身前5min予芬太尼1μg/kgIV。
急性左心衰（推荐意见24）
难治性呼吸困难：吗啡2.5-5mgIV（降低氧耗，证据等级：中；弱推荐）。
五、禁忌证与
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