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《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》解读

一、背景与核心问题

疼痛管理重要性

疼痛是急危重症患者常见症状，源于创伤、手术、原发病等，需及时干预以降低应激反应、改善预后。

阿片类药物地位

中重度急性疼痛的一线选择，起效快、无封顶效应，但存在滥用风险（如美国“阿片危机”）与国内使用不足的矛盾。

中国临床痛点

处方权限限制+医生对成瘾性担忧→镇痛不足。

二、作用机制与使用策略

1.药理学基础

受体类型

主要效应

代表药物

μ受体

镇痛（脊髓上水平）、呼吸抑制、便秘

吗啡、芬太尼、瑞芬太尼

κ受体

脊髓水平镇痛、镇静

布托啡诺、纳布啡

δ受体

镇痛（脊髓水平）

部分合成阿片

2.使用策略（推荐意见1）

三阶梯镇痛原则

轻度痛（NRS1-3分）：非阿片类（对乙酰氨基酚/NSAIDs）。

中度痛（NRS4-6分）：弱阿片+非阿片复方制剂。

重度痛（NRS7-10分）：强阿片类药物。

多模式镇痛（MMA）

核心方案：阿片类为基础，联合NSAIDs、加巴喷丁、局麻药、物理/心理治疗。

优势：减少阿片用量20-50%，降低恶心/呕吐等不良反应。

3.给药途径（推荐意见2）

途径

适用场景

注意事项

静脉注射

急危重症首选，起效快、可控性强

避免血流动力学不稳定者肌注

肌注/皮下

无静脉通路时

禁用于水肿、凝血障碍者

透皮贴剂

需长期镇痛（如芬太尼贴72h更换）

起效慢（24h达峰），禁用于急性痛

口服

适应证窄（首过效应强，剂量需增量）

禁用于禁食或呕吐患者

三、镇痛目标与不良反应管理

1.镇痛目标（推荐意见3）

评估工具：

能表达者：数字评分量表（NRS4分）。

不能表达者：行为疼痛量表（BPS5分）。

关键原则：

不明原因疼痛者镇痛后不得离院，避免掩盖原发病。

定时评估（每30分钟），动态调整剂量。

2.不良反应及处理（推荐意见4）

不良反应

高危人群

干预措施

呼吸抑制

老年人、肥胖、睡眠呼吸暂停

纳洛酮0.4-2mgIV，2-3min重复至起效

低血压

低血容量患者

补液+血流动力学监测

恶心/呕吐

发生率76%

预防性使用5-HT3拮抗剂（昂丹司琼）

便秘

长期用药者

联合缓泻剂

特殊问题

成瘾性

超目标镇痛剂量使用

严格滴定剂量，避免盲目增量

药物耐受

长期输注（72h）

轮换药物或联合非阿片镇痛

痛觉过敏（OIH）

短效药（如瑞芬太尼）更易引发

监测疼痛反常加重，减少阿片用量

四、急危重症分病种应用推荐

（一）胸痛

急性冠脉综合征（ACS）（推荐意见5）

适用条件：抗缺血药物最大剂量后仍有胸痛。

方案：吗啡5-10mgIV/IM/SC（证据等级：中；强推荐）。

急性主动脉夹层（推荐意见6）

首要治疗：快速镇痛（目标NRS4分），降低交感兴奋。

方案：吗啡5-10mgIV或芬太尼25-100μgIV（证据等级：高；强推荐）。

（二）腹痛

不明原因腹痛（推荐意见7）

适用条件：排除麻痹性肠梗阻，NRS≥7分。

方案：吗啡5-10mgIV（证据等级：中；中推荐）。

急性胰腺炎（推荐意见9）

优选：氢吗啡酮1-2mgSC/IM或芬太尼25-100μgIV。

禁用：吗啡（收缩Oddi括约肌）、哌替啶（代谢产物毒性）。

肠梗阻（推荐意见10）

禁用：麻痹性肠梗阻、需手术的机械性肠梗阻。

慎用：恶性肿瘤姑息治疗者→芬太尼透皮贴25μg/h。

胃肠穿孔（推荐意见11）

禁用：增加术后肠梗阻风险（证据等级：中；强推荐）。

肾绞痛（推荐意见13）

方案：吗啡5-10mgIV+NSAIDs/利多卡因多模式镇痛（证据等级：高；强推荐）。

避免哌替啶（不良反应率高）。

（三）创伤与烧伤

中重度创伤痛（推荐意见14-15）

一线药物：吗啡5-10mgIM/IV或芬太尼50-100μgIV。

长骨骨折：阿片类优于NSAIDs（后者影响骨愈合）。

颅脑创伤（推荐意见16）

优选：芬太尼25-200μg/hIV（避免吗啡→诱发抽搐）。

关键：缓慢滴定，防颅内压骤升。

烧伤（推荐意见17）

背景痛：吗啡/芬太尼静脉持续输注或PCA泵。

操作性痛（如换药）：芬太尼50μgIV+右美托咪定40μg/h。

（四）其他病症

头痛/腰痛/四肢痛（推荐意见18-20）

非骨折性疼痛：首选NSAIDs，阿片类仅用于缺血性剧痛（证据等级：高；中推荐）。

侵入性操作（推荐意见21-22）

短暂操作：芬太尼1-2μg/kgIV（优于吗啡）。

气管插管：芬太尼2-4μg/kgIV（插管前2分钟给予）。

机械通气患者（推荐意见23）

背景痛：瑞芬太尼（蓄积少）或舒芬太尼+咪达唑仑。

操作性痛：翻身前5min予芬太尼1μg/kgIV。

急性左心衰（推荐意见24）

难治性呼吸困难：吗啡2.5-5mgIV（降低氧耗，证据等级：中；弱推荐）。

五、禁忌证与