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《肥胖患者围手术期呼吸管理重庆专家共识(2025版)》解读
一、引言与背景
1.1肥胖的流行现状与影响
肥胖已成为全球性健康问题，我国肥胖人数增长迅速，尤其是重度肥胖患者比例显著增加。肥胖不仅导致多种代谢性疾病，还显著增加手术麻醉风险及术后肺部并发症（PPCs）的发生率。因此，合理有效的围手术期呼吸管理对于肥胖患者至关重要。
1.2共识的目的与意义
本共识由重庆地区的麻醉专家基于临床研究和经验，结合国内外相关文献，针对肥胖患者围手术期呼吸管理提出具体建议，旨在降低PPCs风险，促进患者术后康复。
二、肥胖对呼吸系统的影响
2.1呼吸系统顺应性下降
肥胖患者体内脂肪堆积导致气道狭窄、胸壁顺应性降低，进而引起呼吸系统顺应性整体下降。这增加了呼吸做功，降低了氧合效率。
2.2呼吸力学改变
肥胖患者常表现为潮气量减小、呼吸频率加快，类似于限制性通气障碍。有效肺容量减少，功能残气量（FRC）降低，增加了肺不张的风险。
2.3肥胖相关呼吸系统疾病
肥胖性低通气综合征（OHS）：肥胖合并日间高碳酸血症，表现为低通气。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：上气道反复塌陷导致呼吸暂停和低通气。
肥胖相关气道高反应性：肥胖增加气道炎性反应，易合并哮喘且症状更为严重。
肥胖相关慢性阻塞性肺疾病（COPD）：肥胖人群患COPD风险增加，呼吸储备功能受损。
三、术前呼吸评估与准备
3.1气道评估
肥胖患者是困难气道的高危人群，术前需详细评估气道情况，包括张口度、甲颏距、头颈活动度等，并结合Mallampati分级、喉镜暴露分级及影像学检查综合判断。
3.2肺功能评估
通过肺部查体、影像学检查、肺功能试验及动脉血气分析，全面评估肥胖患者的肺功能储备情况，识别PPCs的高危因素并积极干预。
3.3术前预康复及优化准备
呼吸功能锻炼：包括有氧运动、呼吸肌训练等，有助于改善肺功能、减轻呼吸困难。
戒烟干预：吸烟是围手术期并发症的独立危险因素，术前强化戒烟干预可降低PPCs风险。
四、术中气道管理和通气策略
4.1麻醉诱导期呼吸管理
体位和预充氧：推荐采用25°~30°头高位或反Trendelenburg体位，充分预充氧以延长安全窒息时间。
麻醉诱导和气道建立：根据术前评估和麻醉医生经验选择诱导方式，对于预计通气和/或插管困难的患者，建议采用清醒气管插管。
4.2麻醉维持期气道管理和通气策略
小潮气量通气：推荐潮气量为6~8mL/kg（按理想体重计算），以降低驱动压，减少呼吸机相关肺损伤。
间断性肺复张（RM）：通过短暂给予高于常规的气道肺泡内正压，复张萎陷肺泡，改善氧合。
恰当的通气模式：VCV、PCV及PCV-VG等模式各有优劣，需根据患者情况个体化选择。
个体化PEEP：通过滴定法确定最佳PEEP水平，优化平台压和驱动压，改善肺顺应性。
合适的氧浓度：起始FiO240%，维持SpO2在94%以上；若难以维持，可逐渐增加FiO2，但应尽量保持FiO280%，以避免高氧血症引起的并发症。
五、术后气道管理和通气策略
5.1体位和呼吸监测
术后提倡采用头高脚低位，头部抬高≥30°，以减少肺不张和低氧血症。连续监测呼吸频率、幅度、节律及SpO2、PetCO2等指标，必要时进行动脉血气分析。
5.2麻醉苏醒期拔管
肥胖患者拔管后气道阻塞风险增加，需严格把握拔管指征，确保患者清醒且符合拔管条件。拔管前充分逆转神经-肌肉阻滞作用，应用肌肉松弛药拮抗剂。
5.3拔管后呼吸支持
术后早期恢复氧疗以保证氧供，常采用的呼吸支持模式包括常规氧疗（COT）、NIV、CPAP、BiPAP及HFNC等。HFNC在降低PPCs发生风险和缩短住院时间方面具有一定优势。
六、总结及展望
肥胖患者由于解剖和呼吸病理生理改变，围手术期发生低通气、低氧合的风险显著增加。通过完善的术前评估和准备、恰当的围手术期气道管理和通气策略以及细致的术后呼吸监测和支持，可以大大降低PPCs的发生，促进肥胖患者术后快速康复。未来，随着研究的深入和技术的进步，肥胖患者围手术期呼吸管理将更加精准和有效。
七、推荐意见详细总结
术前呼吸评估与准备
气道评估：详细询问气道相关病史，进行气道检查，结合Mallampati分级、喉镜暴露分级及影像学检查综合判断气道情况。（B类1级）
肺功能评估：通过肺部查体、影像学检查、肺功能试验及动脉血气分析全面评估肺功能。（B类1级）
术前预康复：进行有氧运动、呼吸肌训练等呼吸功能锻炼，改善肺功能。（A类1级）
戒烟干预：术前强化戒烟，降低PPCs风险。（B类1级）
术中气道管理和通气策略
体位和预充氧：采用25°~30°头高位或反Trendelenburg体位，充分预充氧以延长安全窒息时间。（A类1级）
小潮气量通气：潮气量设置为6~8mL/kg（按理想体重计算），降低驱动压。（A类1级）
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