定点医药机构相关人员承诺书.docxVIP

附件1：

定点医药机构相关人员承诺书

（参考样式）

本人，身份证号码，

医保编码，严格遵守相关法律法规规定，认真落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理要求，履职尽责，郑重作出以下承诺：

1.严格遵守《中华人民共和国医师法》、《护士条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法律法规和政策规定；

2.严格执行医疗保障政策，诚信履行医保服务协议，坚决维护医保基金安全；

3.确保提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；

4.自愿接受医保专业知识培训；

5.自愿接受医疗保障行政部门和医疗保障经办机构依法依规开展的监督检查；

6.自觉接受其他行政部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督；

7.发生违反医保法律法规、政策规定及服务协议相关行为，依照相关规定接受医疗保障部门给予的记分与处理，并依法依规承担相应责任。

若违反上述承诺，自愿接受处理。

承诺人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

附件2：

定点医药机构相关人员登记备案表

（参考样式）

姓名

医保编码

身份证件号码

出生日期

年月

性别

□男□女

联系电话

医药机构名称

医药机构代码

医保区划

执业类型

执业类别

执业范围

专业技术职务

登记备案状态

□正常□暂停□终止

服务承诺

签订定点医药机构相关人员承诺书□是□否

附件3：

定点医药机构相关人员医保支付资格

处理通知书??

（参考样式）

文号：

定点医药机构名称：

姓名

性别

身份证号码

医保代码

违规行为

医疗保障经办机构处理意见

本次记分，本年度累计记分分。

□1.予以提醒谈话一次，望尽快改正。

□2.予以暂停结算资格个月，暂停时间自年月日起至年月日止。定点医药机构按规定做好相关人员登记备案状态维护。如需恢复，可在暂停期满前15个工作日，向本医保经办机构提出申请。

□3.予以终止结算资格年，终止时间自年月日起至年月日止。定点医药机构按规定做好相关人员登记备案状态维护。如需恢复，可在终止期满前15个工作日，向本医疗保障经办机构提出申请。

公章：

日期：

相关人员签字

日期

如有异议，可在收到处理通知书后7个工作日内，向医疗保障部门提交《定点医药机构相关人员陈述申辩书》提出书面申诉。

本通知书经办机构留存一份，相关人员及所属机构（含多点执业机构）各执一份。

附件4：

定点医药机构相关人员记分修复申请书

（参考样式）

定点医药机构名称：处理通知书文号：

姓名

身份证号码

医保编码

联系电话

记分修复申请：（可附相关证明材料）

签字：

年月日

定点医药机构意见：

公章

年月日

医疗保障经办机构意见：

公章

年月日

附件5：

定点医药机构相关人员陈述申辩书???

（参考样式）

定点医药机构名称：处理通知书文号：

姓名

身份证号码

医保代码

联系电话

陈述申辩内容：（可附相关佐证材料）

签字：

年月日

定点医药机构意见：

公章

年月日

医疗保障经办机构意见：

公章

年月日

附件6：

定点医药机构相关人员医保支付资格

恢复申请书

（参考样式）

相关人员

姓名

身份证号码

医保代码

联系电话

违规行为

认定违规行为文书号

暂停/终止结算时间

本人声明，已达到暂停/终止医保结算时长，期间无违法违规行为、无医保结算行为，现申请恢复医保支付资格。

签字：

申请日期：

定点医药机构意见：

公章：

日期：

医保经办机构意见：

公章：

日期：

本申请书经办机构