征求意见稿-基于ICF的康复结构化病例 第9部分髋关节置换术后.pdf

T/SRMA40.9-2025

基于国际功能、残疾和健康分类的结构化康复病例书写指南

第9部分：髋关节置换术后

1范围

本文件提供了骨科术后康复结构化入院病历的基本内容、数据结构、填写要求和样本

示例。

本文件适用于全国各级卫生健康行政部门、各类医疗卫生机构，用于指导骨科术后康

复患者的入院病史结构化记录，提高骨科术后康复患者诊疗质量及效率。

2规范性引用文件

下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的

引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所

有的修改单）适用于本文件。

GB/T7408-2005数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法

T/CIATCM067—2020中医皮肤科结构化电子病历模板规范

《卫生部关于印发《病历书写基本规范的通知》（卫医政发〔2010〕11号）

《卫生部关于印发电子病历基本规范（试行）》的通知》（卫医政发〔2010〕24号）

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

国际功能、残疾和健康分类（ICF）增补英文+缩写

由世界卫生组织制定的，用于描述和分类人体功能、残疾和健康状况的国际通用框架。

3.2

结构化康复病历英文

以标准化格式记录患者康复诊疗全过程的医疗文档，包含患者基本信息、病案首页、现

病史与评估以及康复处方与治疗过程记录和康复结局记录等模块，支持数据分类、编码及统

计分析。

3.3

髋关节置换术后英文

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指患者接受髋关节置换手术后，进入康复治疗阶段的各项管理和随访过程，涉及术后并

发症、功能恢复、康复干预及效果评估等。

4总体原则

根据原卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范试行）》相关要求，帕金森

病康复结构化入院病历基本内容由：患者一般情况，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育

史，女性月经史，家族史，体格检查，帕金森病康复专科检查，辅助检查，初步诊断及记录

医生签名。结构化康复病历整体结构参见本系列第1部分，T/SRMA40.1-2025。

5结构化康复骨科术后（髋关节置换）入院内容需考虑的因素

5.1基本结构

包括但不限于以下内容：

住院病案号：[住院病案号]；

姓名：[患者姓名]；

性别：[男/女]；

年龄：[具体年龄]；岁

民族：[民族]；

职业：[职业名称]；

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]；

文化程度：[最高学历]；

籍贯：[地址]；

现居地：[详细地址]；

入院时间：[具体时间]；

记录时间：[具体时间]；

入院方式：[步行/轮椅/平车]；

病史陈述者：[病史陈述者]；

病史可靠程度：[病史可靠程度]。

5.2主诉

5.2.1是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

5.2.2建议格式：[左/右]侧髋关节置换术后[持续时间]

5.3现病史

T/SRMA40.9-2025

5.3.1指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容

包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、

饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关

系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

5.3.2建议格式：患者[发病时间]前因[致病原因]致[左/右]侧[疾病诊断]，送至[初诊医疗

机构]急诊，完善相关检查后于[手术时间]于[手术地点]行[手术名称]。[既往康复治疗记录]。

现患者术后恢复可，但仍感[疼痛情况]、[肢体功能情况]、[平衡功能情况]、[日常活动参

与情况]，拟行康复治疗。故门诊拟[疾病诊断]收治入院。

患者自发病以来，[精神状态描述]，[饮食情况描述]