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过敏门诊病历模板范文大全

患者基本信息

-姓名：[患者姓名]

-性别：[患者性别]

-年龄：[具体年龄]

-职业：[患者职业]

-联系方式：[手机号码]

-就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复皮肤瘙痒伴红斑、风团发作[X]月/年，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下开始出现皮肤瘙痒，搔抓后随即出现大小不等、形态各异的红斑、风团，部分融合成片，呈淡红色或苍白色，边界清晰。风团可在数小时内自行消退，但新的风团又可陆续出现，此起彼伏。发作部位不定，以躯干、四肢伸侧较为常见。

起初发作不频繁，约[X]次/月，未予重视及正规治疗。近[X]天来，因工作劳累、饮食不规律（具体可能食用了海鲜、辛辣食物等，需详细询问），症状明显加重，发作频繁，几乎每天发作，瘙痒剧烈，严重影响睡眠及日常生活。曾自行外用炉甘石洗剂，症状稍有缓解，但仍反复发作。

既往史

-既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

-否认肝炎、结核等传染病史。

-否认重大手术、外伤史。

-否认输血史。

个人史

-生于本地，久居本地，无外地长期居住史。

-无烟酒等不良嗜好。

-平时工作压力较大，作息不规律，经常熬夜。

-饮食方面，喜食辛辣、海鲜等食物。

家族史

家族中无类似皮肤过敏疾病史，无遗传性疾病史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤可见散在分布的大小不等的红斑、风团，部分融合成片，色泽淡红，压之褪色。风团表面光滑，无破溃、渗出。以躯干、四肢伸侧为著，头面部、颈部亦可见少量皮疹。皮肤划痕征阳性（用钝器划皮肤后，沿划痕出现条状隆起，伴瘙痒，不久后自行消退）。

-浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比7%（高于正常参考范围，提示可能存在过敏反应），血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

-过敏原检测：采用皮肤点刺试验及血清特异性IgE检测。结果显示，患者对尘螨、花粉、海鲜（如虾、蟹）等过敏。皮肤点刺试验中，对尘螨、花粉的点刺部位出现明显的风团及红晕，直径大于阳性对照；血清特异性IgE检测显示，尘螨、花粉、虾、蟹的特异性IgE抗体水平升高。

诊断

-西医诊断：慢性荨麻疹

-诊断依据：

-患者有反复皮肤瘙痒伴红斑、风团发作的病史，病程超过[X]月/年，符合慢性荨麻疹的病程特点。

-皮疹表现为大小不等、形态各异的风团，可自行消退，此起彼伏，皮肤划痕征阳性，符合荨麻疹的典型临床表现。

-过敏原检测提示对尘螨、花粉、海鲜等过敏，支持过敏因素导致的荨麻疹诊断。

-中医诊断：瘾疹（血虚风燥证）

-诊断依据：患者久病体虚，加之工作劳累、作息不规律，耗伤气血，导致血虚生风。风邪侵袭肌肤，发为瘾疹。症见皮肤瘙痒，风团反复发作，伴口干、失眠、多梦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱，符合血虚风燥证的辨证要点。

鉴别诊断

-急性荨麻疹：起病急，常突然发作，风团大小不等，形态不一，瘙痒剧烈。但急性荨麻疹病程较短，一般在数天至数周内痊愈，而该患者病程较长，超过[X]月/年，故可与之鉴别。

-丘疹性荨麻疹：好发于儿童，多见于春秋季节。皮疹为散在或群集的绿豆至花生米大小的红色风团样丘疹，顶端常有小水疱，瘙痒剧烈。该患者皮疹以风团为主，无明显丘疹及水疱，故可与之鉴别。

-多形红斑：皮疹多形性，可有红斑、丘疹、水疱、大疱等，典型皮疹为靶形或虹膜状红斑。常伴有