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肛瘘护理查房

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“肛周反复肿痛、流脓3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行破溃后流出少量脓性分泌物，之后症状缓解，但每隔数月发作一次。1周前，肛周肿痛再次发作，疼痛较前加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。

入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，心肺听诊无异常。专科检查：肛周皮肤潮湿，可见多处破溃口，有脓性分泌物渗出，以截石位3点、7点处明显，可触及条索状硬结通向肛门内，肛门指诊可触及内口，位于齿线附近，有轻度压痛。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例80%；肛周超声提示肛周多个瘘管形成，有液性暗区。

初步诊断：高位复杂性肛瘘。

二、护理评估

1.身体状况

-局部症状：患者肛周有多处破溃口，伴有脓性分泌物渗出，疼痛明显，影响患者的日常生活和休息。

-全身症状：患者有发热症状，体温最高达38.5℃，提示可能存在感染。

-营养状况：患者因肛周疼痛，食欲可能受到影响，需要评估患者的营养摄入情况。

2.心理状况

患者因疾病反复发作，对治疗效果可能存在担忧，同时担心手术风险和术后恢复情况，可能会出现焦虑、紧张等情绪。

3.社会支持系统

了解患者的家庭支持情况，包括家属对疾病的认知程度、对患者的关心和照顾情况等，以及患者的工作和经济状况，评估其社会支持系统是否完善。

三、护理诊断

1.疼痛：与肛周炎症刺激、肛瘘手术创伤有关。

依据：患者主诉肛周肿痛，疼痛较前加重，影响日常生活和休息。

2.体温过高：与肛周感染有关。

依据：患者体温最高达38.5℃，血常规示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。

3.皮肤完整性受损：与肛周脓性分泌物刺激、肛瘘破溃口有关。

依据：肛周皮肤潮湿，可见多处破溃口，有脓性分泌物渗出。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果和预后有关。

依据：患者对治疗效果存在担忧，表现出焦虑、紧张等情绪。

5.知识缺乏：缺乏有关肛瘘疾病的治疗、护理和康复知识。

依据：患者对肛瘘的病因、治疗方法、术后注意事项等了解不足。

四、护理目标

1.患者疼痛减轻，能够忍受。

2.患者体温恢复正常。

3.患者肛周皮肤破溃口逐渐愈合，皮肤完整性得到恢复。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者能够掌握肛瘘疾病的治疗、护理和康复知识。

五、护理措施

1.疼痛护理

-评估疼痛：使用疼痛评估工具，如数字评分法（NRS），评估患者的疼痛程度，并记录疼痛的性质、部位、持续时间等。

-提供舒适的环境：保持病房安静、整洁、温度适宜，为患者创造良好的休息环境。

-采取缓解疼痛的措施：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或俯卧位，以减轻肛周压力；遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效和不良反应。

-心理护理：向患者解释疼痛的原因和缓解方法，安慰患者，减轻其紧张和焦虑情绪，增强其对疼痛的耐受性。

2.体温过高的护理

-监测体温：每4小时测量一次体温，观察体温的变化情况，并记录。

-物理降温：当患者体温低于38.5℃时，可采用物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

-药物降温：当患者体温高于38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚、柴胡注射液等，并注意观察药物的疗效和不良反应。

-补充水分和营养：鼓励患者多饮水，以补充发热丢失的水分，同时给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，以增强机体抵抗力。

3.皮肤护理

-保持肛周清洁：指导患者每次排便后用温水清洗肛周，并用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。

-局部用药：遵医嘱给予肛周局部用药，如金黄膏、生肌玉红膏等，以促进破溃口愈合。

-更换敷料：定期更换肛周敷料，保持敷料清洁干燥，观察破溃口的愈合情况。

-避免刺激：避免使用刺激性强的清洁剂或化妆品，避免搔抓肛周皮肤，以免加重皮肤损伤。

4.心理护理

-建立良好的护患关系：主动与患者沟通，了解其心理需求，关心患者的生活和病情，取得患者的信任。

-健康教育：向患者介绍肛瘘疾病的病因、治疗方法、手术过程和预后情况，让患者了解疾病的相关知识，减轻其焦虑和恐惧情绪。

-鼓励患者表达情绪：鼓励患者表达自己的感受和担忧，倾听患者的心声，给予心理支持和安慰。

-提供社会支持：鼓励患者家属多关心患者，给予患者情感上的支持，同时介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。

5.知识宣教

-疾病