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新版病历书写规范试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.根据《病历书写基本规范（2023年修订版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

2.住院病历中，入院记录的完成时限为患者入院后：

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

3.首次病程记录中，诊疗计划部分不包括以下哪项内容？

A.拟采取的具体检查项目及理由

B.初步治疗措施及依据

C.患者预后评估

D.护理级别及饮食要求

4.电子病历系统应具备严格的身份验证功能，以下哪种方式不符合身份验证要求？

A.医师个人数字证书（CA）

B.指纹识别

C.科室共用账号密码

D.动态令牌

5.手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需满足的条件是：

A.第一助手具有主治医师以上职称

B.手术者审阅后签名

C.科主任审核签名

D.无需额外要求

6.关于病历修改规范，以下表述正确的是：

A.上级医师可直接覆盖下级医师书写的内容

B.修改时应保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

C.电子病历修改后原内容自动删除

D.实习医师书写的病历无需上级医师审核

7.病危（重）患者的病程记录应至少：

A.每日1次

B.每12小时1次

C.每8小时1次

D.根据病情变化随时记录

8.死亡记录的完成时限为患者死亡后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

9.输血治疗知情同意书中，不需要包含的内容是：

A.输血目的

B.输血风险（如感染经血液传播疾病）

C.替代治疗方案

D.输血费用明细

10.门（急）诊病历中，诊断部分应：

A.仅记录主要诊断

B.按主次顺序列出所有诊断

C.由实习医师单独书写

D.不标注诊断依据

11.关于新生儿病历书写，以下错误的是：

A.需记录Apgar评分及时间

B.出生记录应在出生后24小时内完成

C.母亲妊娠及分娩情况需简要记录

D.新生儿姓名可暂用之女/之子代替

12.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的人员姓名及专业技术职称

C.患者家属在场情况

D.抢救用药的商品名

13.电子病历归档后，调阅权限应严格限制，以下哪类人员无权调阅？

A.患者本人（凭有效证件）

B.经患者授权的代理人

C.医疗质量控制部门工作人员

D.无关科室进修医师

14.关于中医病历书写，以下符合规范的是：

A.中医诊断仅记录病名

B.舌脉描述可简化为舌淡红苔薄白

C.辨证分析部分可省略体质因素

D.中药处方无需注明炮制方法

15.手术安全核查记录应在以下哪个时间点完成？

A.患者进入手术室前

B.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前

C.手术结束后

D.术后24小时内

16.病历中使用的外文缩写，需符合规范且首次出现时应注明中文全称。以下缩写对应错误的是：

A.BP（血压）

B.WBC（白细胞计数）

C.Rx（处方）

D.PRN（必要时）

17.关于产程记录，以下错误的是：

A.应记录宫缩频率、强度及持续时间

B.胎心监测结果需标注具体数值及时间

C.破膜时间仅记录已破膜即可

D.会阴裂伤程度需详细描述

18.影像检查报告应在检查完成后多久内归入病历？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.24小时

19.患者拒绝签署知情同意书时，正确的处理方式是：

A.强制签署

B.由医师在病历中记录拒绝情况并签名

C.请患者近亲属代为签署

D.放弃相关诊疗操作

20.关于病历保存期限，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

二、多项选择题（每题3分，共10题）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑或碳素墨水（需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）

D.文字工整、字迹清晰

2.病程记录的内容应包括：

A.患者病情变化及分析

B.重要辅助检查结果及意义

C.上级医师查房意见