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中国老年糖尿病诊疗指南(2025版)全文解读

老年糖尿病作为糖尿病管理中的特殊群体，其病理生理特点、共病负担及功能状态的异质性显著高于成年糖尿病患者。《中国老年糖尿病诊疗指南（2025版）》（以下简称“新版指南”）基于近年国内外流行病学数据、临床研究进展及我国老年人群特征，对诊疗策略进行了系统性更新，核心聚焦于“个体化评估-分层目标设定-多维度干预-全周期管理”的全链条优化，旨在平衡血糖控制与整体健康获益，降低不良事件风险。以下从关键更新要点及临床实践指导意义展开详细解读。

一、流行病学与病理生理特征的再认识

我国≥60岁老年人口已超2.8亿，糖尿病患病率达27.9%，其中约40%为65岁以上患者，且半数合并两种及以上慢性疾病（如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾病）。新版指南特别强调老年糖尿病的“复杂性”：一方面，增龄相关的β细胞功能衰退（胰岛素分泌减少、敏感性下降）与肌肉量减少（外周葡萄糖利用降低）共同推动高血糖进展；另一方面，肝肾功能减退（65岁以上人群肾小球滤过率每10年下降约10ml/min/1.73m2）、自主神经功能紊乱（低血糖感知减退）及多重用药（平均5-8种）显著增加治疗风险。此外，约30%老年患者表现为“无症状性糖尿病”，仅通过体检发现，易延误干预时机。

二、综合评估体系的规范化构建

区别于成年糖尿病，老年糖尿病管理的核心前提是“全面评估”。新版指南提出“5维度评估框架”，覆盖：

1.健康状态分层：采用“临床健康-亚临床异常-功能衰退-终末阶段”四级分类，结合Charlson共病指数（CCI）量化共病严重度（CCI≥3分提示高风险）；

2.功能状态评估：必选工具包括日常生活能力量表（ADL）评估基础能力（如进食、穿衣）、工具性日常生活能力量表（IADL）评估复杂能力（如购物、服药），以及FRAIL量表（疲劳、阻力、行走、疾病、体重下降）筛查衰弱（3项阳性为衰弱，1-2项为衰弱前期）；

3.认知功能：推荐简易精神状态检查量表（MMSE）（≤23分为认知障碍）或蒙特利尔认知评估（MoCA）（≤22分为异常），重点关注药物依从性相关的执行功能；

4.营养状态：微型营养评估简表（MNA-SF）≤11分提示营养不良风险，需结合血清白蛋白（＜35g/L）、前白蛋白（＜150mg/L）及肌少症指标（握力、步速、肌肉量）；

5.社会支持系统：评估独居情况、照护者能力及经济条件，直接影响治疗方案的可及性。

例如，对一位75岁、CCI=4分（合并冠心病、慢性肾病3期）、ADL=18分（轻度依赖）、FRAIL=2项（疲劳+行走缓慢）、MMSE=20分（轻度认知障碍）的患者，需归类为“亚临床异常-衰弱前期-认知轻度受损”，其管理策略需兼顾血糖控制与跌倒、低血糖、误吸等风险。

三、血糖控制目标的动态分层与调整

新版指南明确反对“一刀切”目标，提出“基于健康状态的三级目标体系”，并强调目标的动态调整（每3-6个月重新评估）：

-严格控制组（预期寿命＞10年，健康状态良好，无严重共病，认知/功能正常）：HbA1c≤7.0%（空腹血糖5.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L），但需避免HbA1c＜6.5%（低血糖风险显著增加）；

-中等控制组（预期寿命5-10年，轻中度共病，功能轻度减退，认知正常或轻度受损）：HbA1c7.0%-7.5%（空腹6.0-8.0mmol/L，餐后2小时≤11.0mmol/L），重点避免空腹血糖＜5.0mmol/L；

-宽松控制组（预期寿命＜5年，重度共病/终末期疾病，中重度衰弱或认知障碍）：HbA1c≤8.0%（空腹7.0-9.0mmol/L，餐后2小时≤12.0mmol/L），首要目标为避免严重高血糖（随机血糖＞16.7mmol/L）及低血糖（＜3.9mmol/L）。

特别指出，对于合并严重心脑血管疾病（如近期心梗、脑卒中）或终末期肾病（GFR＜30ml/min/1.73m2）的患者，HbA1c目标可放宽至8.5%，以降低治疗相关风险。例如，82岁女性患者，合并阿尔茨海默病（MMSE=15分）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级）、股骨颈骨折术后（需轮椅代步），其HbA1c目标应设定为7.5%-8.5%，空腹血糖7.0-9.0mmol/L，避免因严格控糖导致跌倒或误吸。

四、药物治疗策略的优化选择

新版指南基于老年患者药代动力学特点（肝酶活性下降、肾清除率降低）及循证证据，提出“五优先原则”：

1.优先选择低血糖风险低的药物：SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）与GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）因“葡萄糖浓度依赖性”降糖机制，低血糖风险极低，且具有明确的心血管（降低心衰住院