腰椎间盘突出症门诊病历书写范文最新.docxVIP

腰椎间盘突出症门诊病历书写范文最新

一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育情况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复腰痛伴下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因出现腰痛，疼痛部位主要集中在腰骶部，呈持续性钝痛，活动后稍加重，休息后可缓解。同时，伴有右下肢（或左下肢，根据实际情况）放射性疼痛，从臀部沿大腿后侧向下放射至小腿外侧及足部，时有麻木感。疼痛程度轻重不一，发作频率不定，曾多次在当地诊所接受推拿、针灸等治疗，症状可得到一定程度缓解，但仍反复发作。

近[X]天来，因劳累，上述症状明显加重，腰痛剧烈，难以久坐、久站，右下肢（或左下肢）放射痛亦加剧，行走困难，且伴有明显的麻木感，影响日常生活及睡眠。患者自发病以来，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大手术及外伤史，无输血史，预防接种史按规定进行。

个人史

生于本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，工作环境以久坐为主。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神清，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。

-脊柱外形：脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯或后凸畸形。腰椎棘突及椎旁肌肉压痛明显，以L4-L5、L5-S1棘突旁为著，叩击痛阳性。

-直腿抬高试验：右下肢（或左下肢，根据实际情况）直腿抬高试验阳性（小于30°），加强试验阳性。

-感觉检查：右下肢（或左下肢）小腿外侧及足部皮肤感觉减退，以痛觉和触觉为主。

-肌力检查：右下肢（或左下肢）拇长伸肌、趾长伸肌肌力Ⅳ级，余肌力正常。

-反射检查：双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

专科检查

-腰椎活动度：前屈、后伸、侧屈及旋转活动均受限，前屈时疼痛加剧。

-梨状肌紧张试验：阴性，可排除梨状肌综合征。

-股神经牵拉试验：阴性。

辅助检查

-腰椎X线：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

-腰椎CT：L4-L5、L5-S1椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及神经根，以L5-S1为著，突出物大小约[X]mm×[X]mm。

-腰椎MRI：清晰显示L4-L5、L5-S1椎间盘退变，髓核突出，压迫相应节段的马尾神经和神经根，局部有水肿信号。

初步诊断

腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）

诊断依据

1.患者有反复腰痛伴下肢放射痛病史多年，此次因劳累症状加重，疼痛特点符合腰椎间盘突出症表现。

2.体格检查发现腰椎棘突及椎旁肌肉压痛，直腿抬高试验阳性，下肢感觉减退等体征支持诊断。

3.腰椎CT及MRI检查结果明确显示椎间盘突出并压迫神经。

鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：多有间歇性跛行，症状多在行走一段距离后出现，休息后缓解，与患者目前症状及检查结果不符，可通过腰椎MRI进一步鉴别，目前暂不考虑。

2.梨状肌综合征：主要表现为臀部及下肢疼痛，梨状肌紧张试验阳性，而该患者梨状肌紧张试验阴性，可基本排除。

3.腰椎结核：常有低热、盗汗、乏力等全身症状，X线可见椎间隙变窄、椎体骨质破坏等表现，该患者无相关症状及影像学表现，暂不考虑。

治疗方案

1.保守治疗

-卧床休息：严格卧硬板床休息3-4周，以减轻椎间盘承受的压力，缓解疼痛。

-物理治疗：采用热敷、按摩、牵引等物理治疗方法，促进局部血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。

-药物治疗：

-非甾体类抗炎药：如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次，口服，以减轻炎症和疼痛。

-肌肉松弛剂：如氯唑沙宗片，每次0.2g，每日3次，口服，缓解肌肉紧张。

-神经营养药物：甲钴胺片，每次0.5mg，每日3次，口服，促进神经修复。

-康复训练：在症状缓解后，指导患者进行适当的腰部和下肢康复训练，如小飞燕、五点支撑法等，增强腰部肌肉力量。

2.手术治疗

若保守治疗无效，或症状严重影响生活质量，可考虑手术治疗。手术方式根据患者具体情况选择，如髓核摘除术、椎间融合术等。

医嘱

1.严格卧床休息，避免腰部负重、弯腰、久坐、久站等不良姿势。

2.按医嘱按时服药，如有不适及时复诊。

3.注意腰部保暖，避免受寒。

4.症状缓解后逐渐开始康复训练，增强腰部肌肉力量，但要避免过度劳累。

5.定期复查，观察病情变化。

随诊计划