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贫血中医门诊病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育情况：[具体描述，如已婚、未婚、育有几子等]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

面色苍白、头晕乏力[X]月余。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现面色苍白，自觉头晕、乏力，活动后症状加重。起初未予重视，后症状逐渐加重，遂来就诊。患者自述头晕时如坐舟船，眼前时有发黑，神疲懒言，动则气喘，睡眠欠佳，多梦易醒，食欲减退，进食量较前减少，大便时溏，小便尚正常。体力明显下降，日常活动耐力降低，爬几层楼梯便感极度乏力。近[X]月来，上述症状持续存在且有加重趋势。

四、既往史

既往体健，否认有重大疾病史，无手术、外伤史，无食物及药物过敏史。

五、个人史

生活作息欠规律，经常熬夜，工作压力较大。饮食上偏好辛辣、油腻食物，蔬果摄入较少。

六、家族史

家族中无类似贫血疾病遗传史。

七、中医望闻切诊

1.望诊

-面色萎黄无华，口唇、眼睑色淡，爪甲不荣。形体偏瘦，精神萎靡，少气懒言。舌质淡，苔薄白。

-观察患者行走时步伐迟缓，身体略显虚弱，站立时头有轻微晃动，似有头晕之象。

2.闻诊

-声音低微，气息较弱，偶有叹息声。呼吸平稳，但活动后呼吸稍促。

3.问诊

-询问得知患者头晕、乏力为持续性，劳累后加剧。睡眠质量差，夜间多梦易醒。饮食无味，食量减少。小便正常，大便不成形，每日1-2次。月经周期基本正常，但经量较前减少，色淡。

4.切诊

-脉象细弱，尤以寸关部明显。触按肌肤，感觉肌肤温度正常，但皮肤干燥欠润。

八、中医诊断

1.病名：血虚（贫血）

2.证型：气血两虚证

九、辩证分析

患者因生活作息不规律，经常熬夜，耗伤气血；且饮食偏嗜，营养不均衡，脾胃运化功能受损，气血生化乏源。气血亏虚，不能上荣于面，故见面色苍白、萎黄无华；气血不能充养四肢百骸，则头晕、乏力、神疲；心血不足，心神失养，故睡眠欠佳、多梦易醒；脾胃虚弱，运化失常，则大便溏薄、食欲减退。舌淡苔薄白、脉细弱均为气血两虚之象。

十、鉴别诊断

需与其他原因引起的头晕、乏力等症状相鉴别，如外感邪气所致的头晕、乏力，多伴有发热、恶寒等表证，而本患者无此类表证，且病程较长，以气血亏虚表现为主，故可与之鉴别。同时，与其他慢性疾病如肝病、肾病等引起的贫血相鉴别，本患者无相关疾病的病史及典型症状，故可排除。

十一、治疗原则

补气养血，健脾益胃。

十二、治疗方案

1.中药方剂

-归脾汤合八珍汤加减。

-组成：黄芪30g、党参15g、白术12g、茯苓12g、当归12g、熟地15g、白芍12g、川芎9g、炙甘草6g、酸枣仁15g、龙眼肉12g、木香6g、远志9g、生姜3片、大枣5枚。

-方解：黄芪、党参补气健脾，以资气血生化之源；当归、熟地、白芍养血滋阴；白术、茯苓健脾祛湿，以助运化；酸枣仁、龙眼肉养心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏补气养血、健脾益胃之功。

-用法：每日一剂，水煎服，分早晚两次温服。

2.食疗建议

-建议患者多食用具有补血作用的食物，如红枣、桂圆、黑芝麻、猪肝等。可制作红枣桂圆粥，取红枣10枚、桂圆10颗、大米适量，加水煮粥，每日早餐食用。还可食用菠菜猪肝汤，菠菜200g、猪肝100g，煮汤，每周食用2-3次。

3.生活调摄

-嘱患者规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠。适当进行轻度运动，如散步、太极拳等，以增强体质，但要避免过度劳累。保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。

十三、复诊计划

嘱患者服药两周后复诊，观察症状改善情况，根据病情调整治疗方案。

十四、随诊记录

1.首次复诊（服药两周后）

-患者自述头晕、乏力症状较前减轻，面色稍显红润。睡眠质量有所改善，食欲稍有增加，大便仍不成形，但次数减少。仍感活动后易疲劳。

-望诊：面色较前有光泽，口唇、眼睑颜色稍转红。舌淡红，苔薄白。

-切诊：脉象较前有力，但仍细弱。

-分析：药已见效，但气血亏虚之象尚未完全纠正。调整方剂，上方黄芪加至40g，党参加至20g，增强补气之力。继续服用两周。

2.第二次复诊（又服药两周后）

-患者精神状态明显好转，头晕、乏力症状进一步减轻，活动耐力增加。睡眠基本正常，饮食量增加，大便成形。月经来潮，经量较前增多，色较前红。

-望诊：面色红润，口唇、爪甲色泽改善。舌象正常，苔薄白。

-切诊：脉象和缓有力。

-分析：气血渐复，效不更方，继续服用原方巩固疗效，再服两周。

3.第三次复诊（再服药两周后）

-患者