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生殖疱疹病历模板

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体日期]

主诉

外生殖器反复出现水疱、疼痛伴瘙痒[X]年，再发[X]天。

现病史

患者自述于[具体时间]前无明显诱因下外生殖器部位开始出现散在小水疱，初起时仅感局部皮肤灼热不适，随后水疱逐渐增多、增大，疱液清亮，周围皮肤发红，伴有明显疼痛及瘙痒感。水疱易破溃，形成浅表糜烂面，之后逐渐结痂愈合，整个病程约[X]周。此后症状反复发作，平均每年发作[X]次，发作频率有逐渐增加趋势。

此次于[具体日期]再次出现类似症状，起初感觉外生殖器局部有刺痛、烧灼感，数小时后出现成簇小水疱，主要分布于[具体部位，如阴茎冠状沟、包皮内侧、阴囊等（男性）；大小阴唇、阴道口、会阴等（女性）]，水疱绿豆至黄豆大小，疱壁薄，疱液清，部分水疱已破溃，疼痛较前几次发作更为明显，影响行走及睡眠，伴有轻度瘙痒。自发病以来，患者精神欠佳，睡眠质量差，食欲稍减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤、手术史。无输血史。预防接种史随当地。

个人史

患者生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。从事[具体职业]，工作环境一般。个人卫生习惯尚可，有固定性伴侣，近[X]年有多次非婚性接触史。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

体格检查

1.一般情况

体温：37.2℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.皮肤专科检查

外生殖器：男性患者阴茎冠状沟、包皮内侧可见3-4簇集性小水疱，部分水疱已破溃，形成浅表糜烂面，有少量淡黄色渗出液，周围皮肤潮红，边界尚清，触痛明显。阴囊皮肤未见明显异常。女性患者大小阴唇、阴道口可见散在分布小水疱，部分融合成片，水疱壁薄易破，可见糜烂面，有少量浆液性渗出，会阴部皮肤轻度红肿，有触痛。双侧腹股沟淋巴结轻度肿大，直径约0.5-1.0cm，质地中等，活动度可，有压痛。

3.系统检查

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

1.血常规

白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.单纯疱疹病毒（HSV）抗体检测

HSV-2抗体IgM阳性，HSV-2抗体IgG阳性；HSV-1抗体IgM阴性，HSV-1抗体IgG阴性。

3.疱液涂片检查

可见多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体。

4.病毒培养

取疱液进行病毒培养，结果显示单纯疱疹病毒2型（HSV-2）阳性。

诊断

根据患者的临床表现（外生殖器反复出现水疱、疼痛伴瘙痒，典型的皮肤损害表现）、实验室检查结果（HSV-2抗体阳性、疱液涂片见多核巨细胞及核内嗜酸性包涵体、病毒培养HSV-2阳性），诊断为复发性生殖器疱疹（由单纯疱疹病毒2型感染引起）。

鉴别诊断

1.硬下疳

硬下疳是一期梅毒的典型表现，一般为单个无痛性溃疡，边界清楚，基底平坦，触之有软骨样硬度，无明显水疱形成。梅毒血清学检查可呈阳性，而该患者生殖器疱疹表现为簇集性水疱，疼痛明显，且梅毒相关检查阴性，故可与之鉴别。

2.软下疳

软下疳由杜克雷嗜血杆菌引起，表现为疼痛性溃疡，溃疡较深，边缘不整齐，周围有炎症红晕，可伴有腹股沟淋巴结化脓性炎症。该患者临床表现以水疱为主，且实验室检查未提示杜克雷嗜血杆菌感染，因此可排除软下疳。

3.接触性皮炎

接触性皮炎有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，表现为红斑、丘疹、水疱等，边界清楚，去除接触物后症状可逐渐缓解。该患者无明显接触史，且有反复发病史，结合实验室检查结果，可与接触性皮炎相鉴别。

治疗方案

1.抗病毒治疗

给予阿昔洛韦片0.2g，口服，每日5次，连用7-10天；同时给予阿昔洛韦软膏，局部外用，每日4-5次，涂抹于患处。

2.止痛治疗

疼痛明显时，给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛症状。

3.局部护