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护理病历书写问题及整改措施范文

护理病历书写问题

主观资料收集不全面、不准确

在护理病历中，主观资料主要来源于患者的自述。然而，在实际操作中，护士对患者主观资料的收集存在诸多问题。例如，在询问患者疼痛情况时，护士可能只是简单询问是否疼痛，而没有进一步了解疼痛的性质（如刺痛、钝痛、胀痛）、程度（可采用数字评分法）、发作频率、诱发和缓解因素等。对于一些患有慢性病的患者，护士未能全面了解患者的日常用药情况、生活习惯、心理状态等。有些患者存在焦虑情绪，但护士在询问时未能深入挖掘，导致病历中缺乏这方面的主观信息，使得医生难以根据这些资料全面评估患者的病情和制定个性化的护理方案。

另外，护士在与患者沟通时，有时可能没有使用通俗易懂的语言，患者表达的信息被错误解读。比如患者方言较重，护士没有耐心倾听和进一步确认，导致记录的主观资料不准确。这可能会让医生对患者的病情产生误判，影响后续治疗。

客观资料记录不规范

在生命体征记录方面，存在数据记录不及时、不准确的情况。如体温单上体温、脉搏、呼吸、血压等数据有时会出现漏记、错记现象。护士在忙碌时，可能没有严格按照规定的时间间隔测量和记录生命体征，或者在转抄数据时出现错误。在对患者的体征描述上，缺乏规范统一的术语。例如，对于伤口的描述，有的护士用“有点红”“有点肿”等模糊词汇，而没有使用如“伤口周边皮肤潮红，直径约3厘米，皮温略高”这样准确规范的描述，使得其他医护人员难以准确把握患者的体征情况。

实验室检查和辅助检查结果的记录也存在问题。护士有时只是简单罗列检查项目和结果，没有对异常结果进行标注和分析，不能为医生提供有效的参考。比如患者血常规中白细胞计数异常升高，护士没有在病历中对这一异常情况进行说明，医生就无法快速从病历中获取关键信息。

护理措施记录不详细

护理措施是护理病历的重要部分，但在书写时存在记录不详细的问题。很多护理措施只是简单提及，如“按时给药”“观察病情”，但对于给药的具体时间、剂量、观察病情的具体内容和频率等缺乏详细记录。在护理操作方面，如伤口换药，护士可能只记录了“进行伤口换药”，而没有记录换药的具体步骤、使用的药物和材料、伤口的愈合情况等，导致护理措施的可追溯性和指导性不足。

此外，对于护理措施的效果评估也不够完善。护士在记录时往往只关注是否执行了护理措施，而忽略了对措施实施后的效果进行评估和记录。例如，对于使用降压药的患者，只记录了给药情况，却没有记录血压是否得到有效控制，这使得病历不能完整反映护理工作的成效。

护理诊断与措施缺乏关联性

护理诊断与护理措施在病历中应该是紧密相关的，但实际书写中却存在脱节现象。护理诊断是对患者现存或潜在的健康问题的判断，而护理措施是针对这些问题所采取的行动。然而，有些病历中护理诊断与护理措施不能相互对应。比如护理诊断为“有皮肤完整性受损的危险”，但护理措施中却没有针对预防皮肤受损的具体内容，如定时翻身、使用减压装置等，这使得护理诊断和护理措施无法形成一个有机的整体，不能为患者提供有效的护理服务。

病历书写缺乏连贯性和逻辑性

护理病历应该是一个连贯、逻辑清晰的整体，但在实际书写中，常常出现内容前后矛盾、条理不清的情况。例如，在病情描述部分提到患者体温正常，但在护理措施中却记录了针对发热的护理措施，这种前后不一致的情况会让医生和其他医护人员对病历的真实性和可靠性产生怀疑。同时，病历的各个部分之间缺乏有效的衔接，使得整个病历看起来像是拼凑而成，不能形成一个完整、连贯的护理记录。

签名和审核不严格

签名是确认病历真实性和责任归属的重要环节，但在实际操作中，签名存在代签、漏签的现象。有些护士为了省事，让他人代签自己的名字，或者在病历书写完成后忘记签名。审核环节也存在走过场的情况，审核人员没有认真检查病历内容，对存在的问题未能及时发现和纠正，导致一些错误的病历进入归档流程。

整改措施

加强培训，提高护士专业素养

组织护士参加专业培训课程，包括沟通技巧、病历书写规范等方面的培训。培训内容要涵盖主观资料收集的方法和技巧，教导护士如何与患者进行有效的沟通，运用通俗易懂的语言获取准确的主观信息。例如，通过角色扮演的方式，让护士模拟与患者交流，提高他们询问病情、倾听患者表述的能力。

对于客观资料记录的规范培训，要让护士熟悉生命体征测量和记录的标准流程，掌握规范的体征描述术语。同时，加强对实验室检查和辅助检查结果的解读培训，使护士能够对异常结果进行标注和分析，并在病历中准确记录。

在护理措施记录方面，培训护士详细记录护理操作的步骤、时间、效果评估等内容，提高护理措施记录的质量。例如，通过实际案例分析，让护士学习如何全面、准确地记录护理措施。

建立标准化的病历模板

制定一套标准化的护理病历模板，明确各个部分的书写要求和规范。模板应包括主观资料、客观