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新生儿黄疸大病历

一、一般资料

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：出生[X]天民族：[具体民族]出生地：[详细出生地]

职业：无入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠

二、主诉

皮肤黄染[X]天。

三、现病史

患儿系足月顺产儿，于出生后第[X]天家长发现其皮肤出现黄染，起初颜面部皮肤发黄，逐渐蔓延至躯干及四肢，黄染程度逐渐加重。患儿精神、反应可，吃奶较前稍减少，无呕吐、腹泻，无发热、抽搐，大小便颜色正常。未予特殊处理，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“新生儿黄疸”收入院。自发病以来，患儿睡眠可，体重无明显变化。

四、既往史

患儿既往体健，无重大疾病史，无输血史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史。

五、个人史

1.出生史：患儿为第[X]胎第[X]产，足月顺产，出生体重[X]kg，出生时羊水清，Apgar评分1分钟、5分钟均为[X]分。

2.喂养史：出生后母乳喂养，奶量可。

3.预防接种史：尚未接种疫苗。

六、家族史

父母均体健，非近亲结婚。母亲孕期体健，无感染、用药史，无妊娠期合并症。家族中无遗传性疾病及类似黄疸病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：未测

2.一般情况

-患儿神志清，精神反应可，哭声响亮，营养中等，发育正常，自动体位，查体欠合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤及巩膜中度黄染，未见皮疹及出血点，皮肤弹性可，无水肿。

4.头颈部

-头颅外形正常，无畸形，前囟平软，大小约[X]cm×[X]cm，张力不高。头发黑亮，分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，无破损及溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐部已脱痂，无渗血、渗液。

-触诊：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下[X]cm可触及，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及。

-叩诊：腹部鼓音区正常，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无侧弯及后凸畸形，四肢活动自如，肌张力正常，双侧对称，无杵状指（趾），关节无红肿及压痛。

8.神经系统

-双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

-血型：患儿血型为[具体血型]，母亲血型为[具体血型]。

-肝功能：总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，碱性磷酸酶[X]U/L，γ-谷氨酰转肽酶[X]U/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，凝血酶时间[X]秒。

-TORCH筛查：弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体均阴性。

-甲状腺功能：促甲状腺激素[X]mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸[X]pmol/L，游离甲状腺素[X]pmol/L。

2.影像学检查

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。

九、初步诊断

1.新生儿黄疸

2.生理性黄疸待排

十、诊断依据

1.患儿为足月顺产儿，出生后[X]天出现皮肤黄染，且逐渐加重。

2.查体可见全身皮肤及巩膜中度黄染，肝肋下[X]cm可触及，质软，边锐，无触痛。

3.实验室检查提示总胆红素及间接胆红素升高。

十一、鉴别诊断

1.新生儿溶血病

-患儿血型为[具体血型]，母亲血型为[具体血型]，可进一步完善血型抗体筛查以鉴别。一般新生儿溶血病黄疸出现早，程度重，常伴有贫血、肝脾肿大等表现，而该患儿目前无明显贫血表现，暂不支持，但需进一步检查排除。

2.新生儿败血症

-新生儿败血症也可引起黄