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甲状腺疾病评估

甲状腺疾病评估体检表

1.个人信息

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

职业：

电话号码：

电子邮件：

2.病史信息

(a)甲状腺疾病

1)是否曾经被诊断为甲状腺疾病？是/否

2)如果是，请描述曾经的疾病类型和治疗历史：

3)是否进行过甲状腺手术或放射治疗？是/否

(b)家族史

是否有一级亲属（父母、兄弟姐妹）中有人患有甲状腺疾病？是/否

(c)环境暴露史

是否长期接触高碘含量的食物或水源？是/否

是否暴露于放射性物质或辐射源？是/否

3.症状评估

(a)甲状腺功能异常症状

1)体重变化（增加/减少）：

2)心率不规律或心悸：

3)精神状态改变（焦虑、抑郁等）：

4)头发变薄或脱落：

5)皮肤变干或水肿：

(b)甲状腺结节症状

1)颈部肿块或肿胀：

2)咽喉不适或喉咙有异物感：

3)经常咳嗽或声音嘶哑：

(c)其他症状

1)疲劳：

2)消化系统问题（便秘/腹泻）：

3)生殖系统问题（月经异常/不孕）：

4)骨骼痛或骨折易发性：

4.实验室检查

(a)甲状腺功能指标

1)甲状腺刺激素（TSH）：

2)游离甲状腺素（FT4）：

3)游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：

(b)甲状腺抗体检测

1)抗甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）：

2)抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：

(c)甲状腺超声检查

描述结果：

(d)其他相关实验室检查

描述结果：

5.总结与建议

根据以上信息以及实验室检查结果，综合评估是否存在甲状腺疾病风险。建议进一步咨询医生或专业甲状腺专科医师，以确定是否需要进一步诊断和治疗。

备注：以上表格仅为初步评估使用，具体的检查项目和评估内容还需根据医生或专业医师的建议进行调整和补充。