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透析病人营养失调的护理措施

一、营养失调的临床意义与流行病学特征

（一）疾病负担

透析患者营养不良发生率高达30%~50%，其中蛋白质-能量消耗（PEW）占主导因素。国际肾脏营养与代谢学会（ISRNM）数据显示，营养不良患者的死亡风险是营养正常者的2.3倍，且住院时间延长47%。

（二）主要危害

心血管系统：低白蛋白血症（35g/L）使心力衰竭风险增加62%

感染风险：前白蛋白每降低100mg/L，感染发生率上升28%

生活质量：肌肉量减少导致日常活动能力评分（ADL）下降20%

二、营养评估体系与实施流程

（一）主观综合评估（SGA）

评估项目

营养良好（6-7分）

轻中度营养不良（3-5分）

严重营养不良（1-2分）

体重变化

6个月内5%

5%-10%

10%或BMI18.5kg/m2

饮食摄入

正常或略减少

固体食物摄入减少

仅能耐受流质或禁食

胃肠道症状

无

偶有恶心/腹泻（1周/月）

持续呕吐/腹泻（2周/月）

皮下脂肪

锁骨上窝脂肪丰满

轻度减少

明显凹陷

肌肉状态

颞肌/股四头肌饱满

轻度萎缩

明显萎缩（可触及骨骼轮廓）

（二）客观指标监测

生化标志物：

血清白蛋白：正常值35-50g/L，透析患者目标≥40g/L

前白蛋白：半衰期2-3天，更敏感反映短期营养变化

胆固醇：3.9mmol/L提示能量摄入不足

人体成分分析：

生物电阻抗（BIA）：肌肉量/体重比30%提示肌少症

握力测定：男性25kg、女性18kg为营养不良预警

三、常见营养失调类型及机制

（一）蛋白质-能量消耗（PEW）

核心机制：-透析丢失：每次血液透析丢失氨基酸10-12g，腹膜透析每日丢失蛋白质5-15g-炎症状态：尿毒症毒素激活NF-κB通路，导致肌肉分解增加（CRP每升高1mg/L，蛋白质需求增加0.1g/kg/d）-代谢性酸中毒：pH7.35促进支链氨基酸氧化（纠正酸中毒可减少蛋白分解30%）

（二）电解质紊乱

高磷血症：

饮食磷来源：天然食物（吸收率40%）vs食品添加剂（吸收率90%）

危害：血磷每升高0.3mmol/L，心血管死亡风险增加18%

低钾血症：

诱因：过度限钾（2g/d）、腹泻、利尿剂使用

表现：肌无力（血钾3.0mmol/L）、心电图U波增高

四、分层护理干预策略

（一）饮食管理“五阶梯”方案

营养状况

干预措施

示例食谱

营养良好

常规饮食+优质蛋白占比50%

早餐：鸡蛋1个+牛奶200ml；午餐：鱼肉100g

轻度风险

口服营养补充（ONS）100-200kcal/d

肾病专用营养液（低磷低钾型）

PEW早期

强化ONS（400-600kcal/d）+透析中口服营养

透析中补充乳清蛋白粉20g

中度PEW

肠内营养管饲（持续滴注16-20h）

短肽型制剂500ml/d

严重PEW

肠外营养支持（氨基酸+脂肪乳剂）

每日补充氨基酸0.8g/kg

（二）高磷血症管理3D原则

Diet：

避免隐形磷：碳酸饮料（1罐含磷100mg）、加工肉（火腿磷/蛋白比35mg/g）

烹饪技巧：蔬菜焯水3分钟可去除50%钾磷

Dialysis：

高通量透析每周≥12小时，磷清除率提升40%

血液灌流联合透析每月4次，降低血管钙化风险

Drugs：

司维拉姆：随餐服用，剂量根据血磷调整（初始800mg/次，每日3次）

碳酸镧：对高钙血症患者更安全（血钙2.5mmol/L时首选）

（三）教育与行为干预

食物交换份法：1份蛋白质=50g瘦肉=1个鸡蛋=200ml牛奶

烹饪示范：现场演示“去钾三步法”（切小块→浸泡2小时→焯水）

日记记录：使用“营养日记APP”记录每日蛋白质摄入（目标达成率≥80%）

五、质量控制与效果评价

（一）监测频率与指标

基础指标：每4周监测体重、饮食摄入；每12周检测血清白蛋白、前白蛋白

专项指标：每3个月评估SGA评分，每6个月进行BIA人体成分分析

（二）效果评价标准

指标

目标值

干预无效标准

体重

稳定或增加3%/月

持续下降2%/月

白蛋白

≥40g/L

35g/L或持续下降2g/L/月

血磷

1.13-1.78mmol/L

2.1mmol/L且药物调整无效

六、特殊人群护理要点

（一）老年透析患者

肌少症预防：抗阻运动（握力训练3次/周，每次20分钟）

营养支持：早餐加用乳清蛋白粉15g（亮氨酸含量2.5g/份）

（二）糖尿病透析患者

碳水化合物控制：占总能量50%-55%，GI值55的食物为主

胰岛素调整：透析日减少餐前胰岛素20%-30%（预防低血糖）

七、临床案例解析

案例：男性患者，65岁，维持性血透3年，近3个月体重下降6%，SGA评分4分（轻中度营养不良），血白蛋白34g/L，血磷1.9mmol/L。

干预方案：1.饮食调整：蛋白质1.2g/kg/d（70kg患者84g/