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诊疗技术规范和医疗操作规程

一、体格检查操作规范

（一）基本检查方法

1.视诊

视诊是医生用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。在进行视诊时，要在适宜的自然光线下进行，以保证观察结果的准确性。检查全身状态时，要观察患者的发育、营养、意识状态、面容、体位、步态等。例如，发育正常的成年人头长是身高的1/7-1/8，体型匀称；营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行判断。观察局部体征时，要注意病变的部位、大小、形态、颜色、质地、有无瘢痕等。如皮肤的皮疹，要观察其是斑疹、丘疹、斑丘疹还是疱疹等不同类型，以及分布范围。

2.触诊

触诊是医生通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法。触诊时，医生应站在患者右侧，面向患者，手指并拢，以指腹和掌指关节的掌面进行触诊。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊、精索等。触诊时，将右手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。深部触诊法主要用于检查腹腔内的脏器大小、形态、压痛、反跳痛、肿块等。深部滑行触诊法常用于检查胃肠道病变，医生用并拢的2-3个手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在其上做上下左右的滑动触摸。双手触诊法常用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查，将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手方向，这样可以更清楚地触及脏器或包块。

3.叩诊

叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种诊断方法。叩诊方法分为直接叩诊法和间接叩诊法。直接叩诊法是用右手中间三指的掌面直接拍击被检查部位，适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液、气胸等。间接叩诊法是临床最常用的叩诊方法，检查者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩诊音根据音响的频率、振幅不同，可分为清音、浊音、鼓音、实音和过清音。清音是正常肺部的叩诊音；浊音在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心脏或肝脏被肺的边缘覆盖的部分；鼓音正常情况下见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于气胸；实音见于实质脏器，如心脏、肝脏等；过清音常见于肺气肿。

4.听诊

听诊是医生根据患者身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊分为直接听诊法和间接听诊法。直接听诊法是医生将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法听取的声音很微弱，且不方便，目前已很少使用。间接听诊法是用听诊器进行听诊，是临床常用的听诊方法。听诊器的钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音；鼓型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张期杂音。听诊时，环境要安静、温暖、避风，避免外界杂音的干扰。医生要注意力集中，仔细辨别声音的特点，如音调、响度、性质、时间长短等。

（二）系统体格检查

1.头部检查

头颅检查要观察头颅的大小、形态、有无畸形及异常运动等。头颅的大小以头围来衡量，头围是用软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆测得的周长。新生儿头围约34cm，1岁时约46cm，2岁时约48cm。眼部检查包括视力、视野、眼球运动、瞳孔等。视力检查常用国际标准视力表，分别检查两眼的远视力和近视力。视野检查可通过对比法或视野计进行，以了解视网膜的功能。眼球运动检查时，嘱患者注视检查者的手指，随手指向不同方向转动眼球，观察眼球运动是否自如，有无眼球震颤等。瞳孔检查要注意瞳孔的大小、形态、对光反射和调节反射。正常瞳孔直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。耳部检查要观察耳廓的外形、有无畸形、红肿、结节等，外耳道有无分泌物、异物，鼓膜有无穿孔、内陷等。鼻部检查要观察鼻的外形、有无畸形、鼻翼扇动等，鼻腔有无阻塞、分泌物、出血等。口腔检查包括口唇、口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、咽、扁桃体等。观察口唇的颜色、有无疱疹、皲裂等；口腔黏膜有无溃疡、出血点、色素沉着等；牙齿的数目、排列、有无龋齿、缺牙等；牙龈有无红肿、出血、溢脓等；舌的大小、形态、色泽、运动等；咽有无充血、水肿、分泌物等；扁桃体有无肿大、充血、化脓等。

2.颈部检查

颈部检查要观察颈部的外形、姿势、运动等。正常颈部直立，两侧对称，活动自如。颈部血管检查要观察颈静脉有无怒张，颈动脉有无异常搏动。正常人立位或坐位时颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，但充盈的水平一般不超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3。如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，提示静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎等。甲状腺检查要观察甲状腺的大小、形态、有无结节及震颤等。触诊时，医生站在