医疗保障基金使用监督管理条例（2021版）深度解读课件.pptxVIP

《医疗保障基金使用监督管理条例》深度解读

主讲人：

时间：2025.08

第一章总则

第二章基金使用

第三章监督管理

第四章法律责任

第五章附则

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目录

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第一章总则

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

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本条例旨在规范医疗保障基金的使用行为，确保基金安全，促进基金的合理使用，保障公民的医疗保障权益。

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目的和依据

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本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

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本条例涵盖了医疗保障基金的各个方面，包括基本医疗保险、生育保险、医疗救助基金等，旨在规范其使用行为。

适用范围

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医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

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医疗保障基金的使用应当以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，同时遵循合法、安全、公开、便民的原则。

基本原则

医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

医疗保障基金的使用监督管理需要政府、社会、行业和个人共同努力，形成监管合力，确保基金的安全和有效使用。

监督管理机制

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第二章基金使用

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，各省、自治区、直辖市人民政府可补充制定具体项目和标准。

支付范围

国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

经办管理体系

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医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单，并加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

服务协议管理

定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

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内部管理制度

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第三章监督管理

医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

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医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

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监督管理部门

国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

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国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法时，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

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服务协议管理办法

医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

信息系统建设

医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

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医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

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监督检查

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第四章法律责任

未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

医疗保障经办机构责任

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚