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中医全科soap病历范文

患者基本信息

-姓名：李XX

-性别：男

-年龄：56岁

-职业：退休工人

-婚育状况：已婚，育有一儿一女

-民族：汉族

-出生地：XX市

-现住址：XX市XX区XX路XX号

-联系方式：13XXXXXXXXX

-就诊日期：20XX年X月X日

-发病节气：秋分

-病史陈述者：患者本人

-可靠程度：可靠

主观资料（Subjective）

主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适5年，加重1周。

现病史

患者于5年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满不适，时有嗳气、反酸，曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详）后症状有所缓解，但病情常反复发作，每因饮食不节、情志不畅而诱发。1周前因进食生冷食物后上述症状加重，胃脘部疼痛较前加剧，胀满明显，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，纳差，眠差，大便溏薄，每日2-3次，小便正常。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

个人史

吸烟20余年，平均每日10支，已戒烟2年；少量饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮白酒约50ml。平素喜食辛辣、生冷食物。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

过敏史

否认药物及食物过敏史。

中医四诊信息

-望诊：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体偏瘦，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻。

-闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。

-问诊：除上述现病史所述症状外，患者自觉神疲乏力，口淡不渴，喜温喜按。

-切诊：脉象弦细。腹部触诊：胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。

客观资料（Objective）

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

-幽门螺杆菌检测：阳性。

影像学检查

-胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂，胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶。

-腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

评估（Assessment）

中医诊断

-病名：胃痛

-证型：脾胃虚寒证

西医诊断

-疾病名称：慢性浅表性胃炎伴糜烂

-幽门螺杆菌感染

诊断依据

-中医诊断依据：患者以胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，结合其面色萎黄、神疲乏力、口淡不渴、喜温喜按、舌质淡胖边有齿痕、苔白腻、脉弦细等四诊信息，符合脾胃虚寒证的表现，故诊断为胃痛，脾胃虚寒证。

-西医诊断依据：患者有反复胃脘部疼痛伴胀满不适病史5年，胃镜检查提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌检测阳性，故诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌感染。

鉴别诊断

-中医鉴别诊断：与真心痛相鉴别，真心痛是心经病变所引起的心痛证，多为突然发作，疼痛剧烈，常伴有心悸、胸闷、气短等症状，疼痛可放射至肩背、左臂内侧等部位，病情危急。而胃痛以胃脘部疼痛为主，多伴有嗳气、反酸、纳差等脾胃症状，一般无心悸、胸闷等心经症状，故可鉴别。

-西医鉴别诊断：与消化性溃疡相鉴别，消化性溃疡的疼痛具有节律性，胃溃疡多在进食后疼痛，十二指肠溃疡多在空腹时疼痛，疼痛程度较剧烈，胃镜检查可发现溃疡病灶。而慢性浅表性胃炎伴糜烂疼痛无明显节律性，胃镜检查主要表现为胃黏膜充血、水肿、糜烂，故可鉴别。

计划（Plan）

治疗原则

健脾温中，理气止痛。

中医治疗

-中药方剂：黄芪建中汤加减。

-药物组成：黄芪30g、桂枝10g、白芍15g、炙甘草6g、生姜10g、大枣10枚、饴糖30g（烊化）、党参15g、白术15g、茯苓15g、木香10g、