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手术预约单【推荐】

以下是一份详细的手术预约单示例，包含了丰富的内容，供你参考。

手术预约单

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

身份证号：[具体号码]

联系电话：[手机号码]

家庭住址：[详细住址]

一、基本病情信息

1.既往病史

患者自述既往有[具体疾病名称1]病史[X]年，期间规律服用[药物名称1]，病情控制情况[良好/一般/较差]。曾于[具体时间]因[具体疾病名称1]发作住院治疗[X]次，接受过[具体治疗手段1]，治疗效果[显著/有改善/不明显]。

此外，患者还有[具体疾病名称2]病史[X]年，平时症状表现为[详细症状描述2]，未规律治疗，偶有自行服用[药物名称2]缓解症状。

同时，患者曾有[具体疾病名称3]史，于[具体时间]行[具体治疗方式3]，术后恢复情况[良好/有并发症/恢复较慢]。

2.过敏史

患者自述对[具体药物名称1]、[具体食物名称1]过敏，过敏反应表现为[具体症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等]。否认对其他药物、食物及环境物质过敏。

3.现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现[主要症状1]，如[详细描述症状特点，包括发作频率、程度、持续时间等]。随后逐渐出现[伴随症状1]，如[具体伴随症状表现]。期间曾自行服用[药物名称3]，症状无明显缓解。

于[具体时间]前往[医院名称1]就诊，行[检查项目1]，结果提示[检查结果1]。给予[治疗措施1]，症状仍有反复。

近期，患者自觉[主要症状1]加重，伴有[新出现的症状1]，如[详细描述新症状]，遂来我院就诊。

二、术前检查情况

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L（参考范围：[正常范围]），红细胞计数[X]×1012/L（参考范围：[正常范围]），血红蛋白[X]g/L（参考范围：[正常范围]），血小板计数[X]×10?/L（参考范围：[正常范围]）。提示[根据检查结果分析，如是否存在感染、贫血等情况]。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒（参考范围：[正常范围]），活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒（参考范围：[正常范围]），纤维蛋白原（FIB）[X]g/L（参考范围：[正常范围]）。凝血功能[正常/异常，若异常需说明可能的影响]。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L（参考范围：[正常范围]），谷草转氨酶（AST）[X]U/L（参考范围：[正常范围]），总胆红素[X]μmol/L（参考范围：[正常范围]）；肾功能：血肌酐[X]μmol/L（参考范围：[正常范围]），尿素氮[X]mmol/L（参考范围：[正常范围]）；血糖[X]mmol/L（参考范围：[正常范围]）；血脂：总胆固醇[X]mmol/L（参考范围：[正常范围]），甘油三酯[X]mmol/L（参考范围：[正常范围]）。提示[对各指标的分析，如肝功能、肾功能是否正常，血糖、血脂情况等]。

传染病筛查：乙肝表面抗原（HBsAg）[阴性/阳性]，丙肝抗体（抗HCV）[阴性/阳性]，梅毒螺旋体抗体（TPAb）[阴性/阳性]，人类免疫缺陷病毒抗体（抗HIV）[阴性/阳性]。[说明检查结果的意义，如是否存在传染病感染]。

2.影像学检查

X线检查：[具体部位]X线片显示[详细描述X线表现，如骨质情况、肺部纹理等]。提示[根据X线表现得出的初步诊断，如是否有骨折、肺部炎症等]。

CT检查：[具体部位]CT平扫+增强扫描显示[详细描述CT图像特征，包括病变的位置、大小、形态、密度、强化情况等]。考虑[根据CT结果给出的可能诊断]。

MRI检查：[具体部位]MRI检查提示[详细描述MRI所见，如软组织病变情况、神经血管关系等]。对[病变的进一步诊断和评估情况]。

超声检查：[具体器官或部位]超声检查显示[详细描述超声图像，如器官大小、形态、内部回声等]。发现[超声检查发现的异常情况，如肿物、积液等]。

三、拟行手术信息

1.手术名称

[具体手术名称]，该手术是针对患者目前[主要疾病诊断]的主要治疗方法。手术目的在于[详细说明手术要达到的目标，如切除病变组织、修复损伤结构、缓解症状等]。

2.手术方式

根据患者的病情、身体状况及影像学检查结果，拟采用[具体手术方式，如开放手术、微创手术等]。这种手术方式具有[列举该手术方式的优点，如创伤小、恢复快、视野清晰等]的特点。但同时也存在一定的局限性，如[说明可能存在的局限性，如手术难度较大、对设备要求高、可能无法完全切除病变等]。

3.手术团队

主刀医生：[医生姓名1]，具有[X]年临床手术经验，擅长[相关领域手术]，曾成功完成[类似手术案例数量]例[类似手术名称]手术，手术成功率[X]%。

助手医生：[医生姓名