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考点项目
001—14—腹泻问诊
题干
患者，男，前来消化科门诊就诊。请你对患者进行病史采集。
项目
分值
内容及评分标准
满分
得分
准备
5
向患者问好，自我介绍
2.5
态度友好、诚恳、热情，说话清晰
2.5
一般
项目
5
姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。（每项0.5分）
5
主诉
10
反复腹泻1月
10
现
病
史
45
1.起病情况：急起、慢缓，突发，渐进起病；起病时间（每项1分）
2
2.病因或诱因：旅行；不洁饮食、集体进餐；受凉；劳累等（每项1分）
4
3.主要症状的特点：粪便性状及粪便的臭味；每次粪便量；日粪便总量；腹泻频率；时间关系（每项2分）
10
4.病情的发展与演变：加重或减轻（1分）；方式（1分）；频次的增多或减少（2分）
4
5.伴随症状：发热；贫血；腹痛；里急后重；同食者、单位及家庭有无同时发病；肠鸣；失水；消瘦；盗汗；午后潮热；皮疹和皮下出血；腹部包块（缺1项扣1分）
10
6.诊治经过：有无就诊，诊断过什么疾病，做过什么检查，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效（每项1分）
8
7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、小便、体力及体重（每项1分）
7
既往史
7
既往健康情况，原来得过什么病（急性菌痢、血吸虫、阿米巴痢疾、肺结核、急性胰腺炎），有无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，有无药物、食物过敏史，有无手术、输血、外伤史，有无类似疾病（每项0.5分）
7
个人史
2
有无疫水、粉尘接触史、烟酒嗜好，有无结核病接触史（每项0.5分）
2
月经史
3
月经初潮年龄，月经周期和经期天数，末次月经日期（若已经闭经需询问闭经年龄），月经是否规律，是否痛经（每项0.5分）
3
婚育史
2
婚姻状况，结婚年龄，生育状况，初产年龄（每项0.5分）
2
家族史
3
爱人、儿女、父母健康情况（每项1分）
3
沟通
3
与患者讨论肠镜、腹部CT、血常规、大便常规及隐血试验、血生化、结果，下一步检查和初步处理意见
3
问诊
技巧
15
1.提问的条理性
2
2.无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止
3
3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释
3
4.询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话
2
5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言
3
6.问诊结束时，谢谢患者合作
2
总分
100
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