001—06—胸痛问诊评分标准.docVIP

考点项目

001—06—胸痛问诊

题干

患者，女，60岁，胸痛前来呼吸科门诊就诊。请你对患者进行病史采集。

项目

分值

内容及评分标准

满分

得分

准备

5

向患者问好，自我介绍

2.5

态度友好、诚恳、热情，说话清晰

2.5

一般

项目

5

姓名，性别，年龄，职业，文化程度，籍贯，出生地，住址，民族，婚姻。（每项0.5分）

5

主诉

10

胸痛2月

10

现

病

史

45

1.起病情况：急起、慢缓；突发，渐进起病；起病时间（每项1分）

3

2.病因或诱因：劳累、运动、精神紧张、外伤、感染、药物和食物（每项1分）

5

3.主要症状的特点：部位、程度（隐痛、轻度、中度、剧痛）、性质及持续时间、与活动的关系，是否有放射性疼痛；缓解因素（进食、硝酸酯类药物等）；加重因素（活动，咳嗽、深呼吸等）

12

4.病情的发展与演变：加重及减轻（1分）；发作频率及持续时间（1分）；

2

5.伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、心悸、苍白大汗、血压下降、休克、呕吐、吞咽困难、皮疹、压痛、腹痛、呃逆、出血（漏一项扣1分）

10

6.诊治经过：有无就诊，做过什么检查，诊断过什么疾病，做过什么治疗，使用过的药物、剂量、疗程和疗效（漏一项扣1分）

7

7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、精神、大、小便、体力及体重（每项1分）

6

既往史

6

既往健康情况，原来得过什么病，有无高血压、糖尿病、冠心病、消化性溃疡等慢性疾病；有无乙肝、肺结核、伤寒等传染病史；有无药物、食物过敏史，有无手术、输血、外伤史，有无类似疾病（每项0.5分）预防接种史

6

个人史

3

有无疫水、毒物接触史、烟酒嗜好，有无结核病接触史、冶游史

3

月经史

3

月经初潮年龄，月经周期和经期天数，末次月经日期（若已经闭经需询问闭经年龄），月经是否规律，是否痛经（每项0.5分）

3

婚育史

2

婚姻状况，结婚年龄，生育状况，初产年龄（每项0.5分）

2

家族史

3

爱人、儿女、父母健康情况（每项1分）

3

沟通

3

与患者讨论结果，下一步检查和初步处理意见

3

问诊

技巧

15

1.提问的条理性

2

2.无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问，有1处则扣1分，扣至零分为止

3

3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释

3

4.询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话

2

5.谦虚礼貌、尊重病人，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言

3

6.问诊结束时，谢谢患者合作

2

总分

100