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矫正牙齿合同协议书

甲方（患者）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号：______________

联系地址：______________

联系电话：______________

乙方（口腔医疗机构）：

机构名称：______________

法定代表人：____________

地址：__________________

联系电话：______________

鉴于甲方有矫正牙齿的需求，乙方具备提供牙齿矫正服务的专业能力，经双方友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.乙方将为甲方提供牙齿矫正服务，具体矫正方案为：[详细说明矫正方案，例如使用的矫正器类型（传统金属牙套、陶瓷牙套、隐形牙套等）、预计矫正周期、需要进行的辅助治疗（如拔牙、补牙等）以及各个阶段的大致操作流程]。

2.乙方应按照专业的口腔医疗标准和流程实施牙齿矫正服务，在矫正过程中密切关注甲方牙齿的变化情况，并根据实际情况对矫正方案进行适当调整。

二、服务费用及支付方式

1.甲方应向乙方支付的牙齿矫正服务总费用为人民币______元（大写______元整）。

2.支付方式：

-甲方在签订本协议时，需向乙方支付定金人民币______元（大写______元整）。定金可在最后一次支付服务费用时冲抵相应金额。

-在开始进行特定矫正步骤（如戴上牙套）前，甲方需支付人民币______元（大写______元整）。

-剩余费用人民币______元（大写______元整），甲方应在______（具体时间，如矫正进行到一半时或在某个特定日期前）前支付完毕。

三、双方的权利和义务

（一）甲方权利和义务

1.权利

-有权了解自己牙齿矫正的具体方案、预期效果、可能存在的风险等相关信息。

-在乙方提供服务过程中，若发现乙方存在违反医疗规范或本协议约定的行为，有权提出异议并要求乙方改正。

2.义务

-如实向乙方告知自己的健康状况（包括但不限于是否有口腔疾病史、过敏史、全身性疾病等），以便乙方制定合适的矫正方案。

-按照乙方的要求，按时到乙方机构接受牙齿矫正相关的检查、治疗和调整操作。如因甲方个人原因未能按时就诊，应提前通知乙方并重新预约时间，但由此可能导致的矫正周期延长或其他不良影响由甲方自行承担。

-在矫正期间，按照乙方的指导进行口腔护理，保持口腔清洁卫生，避免食用可能影响矫正效果的食物（如过硬、过黏的食物等）。

-按照本协议约定的支付方式和时间，按时足额向乙方支付服务费用。

（二）乙方权利和义务

1.权利

-有权根据甲方的口腔实际情况制定牙齿矫正方案，并在矫正过程中根据需要进行调整。

-在甲方未按照本协议约定支付服务费用时，有权暂停对甲方的牙齿矫正服务，并要求甲方支付拖欠的费用。

2.义务

-向甲方详细解释牙齿矫正方案、预期效果、可能存在的风险（如牙齿疼痛、牙龈炎症、矫正失败等情况的概率及应对措施）等信息，确保甲方在充分知情的情况下接受矫正服务。

-由具备合法资质的专业医护人员为甲方提供牙齿矫正服务，使用符合国家相关标准的医疗设备、器材和药品。

-在牙齿矫正服务期间，为甲方建立个人医疗档案，详细记录甲方的牙齿矫正过程、检查结果、治疗情况等信息，并妥善保存。

-对甲方的个人信息及在矫正过程中涉及的医疗隐私予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

四、服务期限与复诊

1.预计服务期限（矫正周期）为从开始矫正之日起至达到预期矫正效果之日止，预计为______个月/年，但由于个体差异，实际服务期限可能会有所波动。

2.乙方将根据矫正进展情况安排甲方定期复诊，甲方应按照乙方通知的时间前来复诊。如甲方错过复诊时间，乙方应及时与甲方沟通重新安排复诊，但甲方应承担可能因错过复诊导致的额外费用（如有）。

五、矫正效果与后续服务

1.乙方应尽力确保甲方的牙齿矫正达到预期效果，使甲方牙齿排列整齐、咬合正常等（具体效果以双方确认的矫正方案为准）。

2.在矫正完成后，乙方将为甲方提供一定期限（如______个月）的免费后续观察服务，期间如发现有任何与矫正相关的问题，乙方将免费为甲方进行调整或处理。

六、风险告知与免责条款

1.乙方已向甲方详细告知牙齿矫正过程中可能存在的风险，包括但不限于牙齿松动、牙根吸收、矫正后复发等情况。甲方理解并接受这些风险，同意在出现此类情况时积极配合乙方进行相应的处理措施。

2.在乙方按照专业医疗标准和本协议约定提供牙齿矫正服务的情况下，若因甲方个人体质、未按照乙方要求进行口腔护理或配合治疗等自身原因导致矫正效果不理想、出现并发症或其他不良后