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幼儿焦虑情绪调查问卷(家长版)

为了解幼儿在日常生活中的情绪状态及家庭环境对其情绪的影响，我们设计了这份问卷。您的真实反馈将为幼儿情绪发展研究提供重要参考，请根据孩子近3个月的实际情况如实填写。

一、幼儿基本信息（请在符合的选项前打√）

1.孩子性别：□男□女

2.孩子年龄：□3岁以下□3-4岁□4-5岁□5-6岁□6岁以上

3.孩子当前是否入园/托：□未入园（居家或由祖辈/保姆照顾）□已入园（小班/中班/大班）

4.主要照顾者（可多选）：□父母□祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）□保姆/其他亲属□其他__________

5.家庭结构：□核心家庭（父母+孩子）□主干家庭（祖辈同住）□单亲家庭□重组家庭□其他__________

二、日常情绪与行为表现（请根据孩子实际情况选择最符合的选项）

6.孩子在日常玩耍或独处时的情绪状态：

□总是开心、放松，很少哭闹或烦躁

□大部分时间情绪平稳，偶尔因小事哭闹（如玩具被抢、不想收拾东西）

□经常出现不明原因的烦躁、哭闹（无具体事件触发），安抚后10分钟内缓解

□频繁哭闹或烦躁，安抚后仍持续20分钟以上，甚至伴随踢打、摔东西等行为

7.孩子对“变化”的适应能力（如换衣服、换食物、换玩耍地点）：

□完全接受，能快速适应新事物（如穿新衣服立刻玩起来，换奶粉无抗拒）

□轻微抗拒但易引导（如说“这个衣服更好看”后愿意尝试）

□明显抗拒，需要长时间（10分钟以上）安抚或转移注意力才能接受

□强烈抗拒，表现为尖叫、拉扯旧物品、拒绝进食/穿衣，甚至出现呕吐、发抖等躯体反应

8.孩子在没有家长陪伴时（如独自在房间玩、由其他熟悉成人照看）的表现：

□完全不介意，能专注玩15分钟以上

□偶尔询问“妈妈去哪了”，但提醒后继续玩

□频繁寻找家长（每5分钟问一次或跑去找），但看到家长在附近就安心

□必须家长贴身陪伴，否则哭闹、拒绝参与任何活动，甚至出现“寸步不离”（如家长去厕所也跟着）

9.孩子是否有固定的“安抚物品”（如特定玩偶、毯子、奶嘴）：

□无

□有，但仅在困倦/生病时需要

□有，日常玩耍时也需要携带（如出门必须带玩偶）

□有，且一旦找不到会极度恐慌（哭闹、拒绝做任何事直到找到）

10.孩子的食欲与睡眠是否受情绪影响（如因紧张吃不下饭、睡不安稳）：

□食欲稳定，睡眠踏实（夜间醒0-1次，很快入睡）

□偶尔因当天兴奋/生气吃少一点，或夜间说梦话但不惊醒

□经常因“担心某事”（如第二天入园）吃不下早餐，或夜间频繁惊醒（3次以上）、哭闹着说“不要”

□长期食欲差（每餐只吃平时1/2量），或需要家长抱睡/陪睡，否则无法入睡

三、特定场景下的焦虑表现（请回忆孩子在以下场景中的具体反应）

11.入园/托场景（如已入园请回答，未入园请跳过）：

（1）早上离家去园所时的表现：

□主动收拾书包，开心说“再见”

□需要家长提醒“该走了”，但无抗拒

□抱着家长不松手，说“我不去”，但被老师抱走后5分钟内停止哭闹

□躺在地上打滚、拉扯家长衣服，被强行抱走后持续哭闹30分钟以上，甚至呕吐/尿裤子

（2）放学接孩子时，老师反馈的当日状态：

□和小朋友玩得很好，未提及情绪问题

□上午哭闹10分钟，之后参与活动

□全天情绪低落，拒绝参与游戏/吃饭，只坐在角落

□出现攻击性行为（推打小朋友）或退缩行为（整天不说话、不玩玩具）

12.家庭聚会/陌生人来访场景：

（1）家中有陌生客人（如父母朋友）时，孩子的表现：

□主动打招呼，愿意分享玩具

□躲在家长身后，但客人给零食/玩具后愿意接触

□拒绝说话，拉着家长衣角要求“回家”或“去房间”

□大哭着跑开，甚至说“我害怕这个人”

（2）带孩子去亲戚家或游乐场（有很多小朋友）时：

□很快加入游戏，和其他孩子互动

□在旁边观察5-10分钟，之后慢慢参与

□一直拉着家长的手，只在家长陪同下玩

□拒绝进入场地，说“这里人太多了”“我不想玩”

13.就医/打针场景：

（1）去医院时（即使只是体检），孩子的表现：

□不抗拒，配合医生检查

□有点紧张，但家长说“不疼”后愿意配合

□大哭着挣扎，需要家长按住才能检查

□提前几天就说“我不要去医院”，当天早上拒绝穿衣服/吃饭

（2）打针时的反应（如疫苗、生病打针）：

□哭1-2声，打完就停

□哭5分钟内，家长安抚后转移注意力

□持续哭10分钟以上，边哭边说“还疼”“还要打”

□打完针后几小时内仍情绪低落，拒绝吃东西或玩平时喜欢的玩具

四、家庭互动与养育方式（请根据家庭实际