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糖尿病病例讨论优秀

患者，男性，65岁，因“多饮、多食、多尿伴体重减轻10年，加重伴双下肢麻木1个月”入院。患者于10年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿症状，每日饮水量约3000ml，主食由原来的每日4两增加至1斤左右，尿量增多与饮水量大致相当，体重较前减轻约5kg。在当地医院就诊，查空腹血糖12.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍0.5g，每日3次口服治疗。患者服药后症状有所改善，血糖控制情况尚可，空腹血糖维持在79mmol/L。

此后，患者未规律监测血糖，且自行增减药物剂量。近1个月来，患者自觉上述症状加重，同时出现双下肢麻木、刺痛，呈持续性，以夜间为著，影响睡眠。为进一步诊治收入院。

既往史：有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次口服，血压控制在140150/8090mmHg。否认冠心病、脑血管病等病史。无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：父亲患有糖尿病。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，体型肥胖，身高170cm，体重85kg，BMI29.4kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，双下肢膝关节以下痛觉、触觉减退，双侧膝反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：

1.血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.尿常规：尿糖（+++），尿蛋白（+），尿酮体（）。

3.生化检查：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白10.2%；血肌酐120μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸450μmol/L；总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

4.凝血功能：正常。

5.糖化白蛋白：28%。

6.胰岛功能检查：空腹胰岛素水平15μU/ml，C肽水平1.2ng/ml；餐后2小时胰岛素水平30μU/ml，C肽水平2.0ng/ml。

7.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉神经传导速度减慢，波幅降低。

8.眼底检查：可见微血管瘤、硬性渗出，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

9.心脏超声：左心室舒张功能减退。

10.下肢血管超声：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫后动脉、足背动脉血流速度减慢。

诊断：

1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

糖尿病肾病（临床诊断）

2.高血压病3级（极高危）

3.高脂血症

4.下肢动脉硬化闭塞症

讨论：

1.诊断依据

患者有典型的“三多一少”症状，结合空腹血糖及餐后2小时血糖升高，糖化血红蛋白明显升高，符合2型糖尿病的诊断标准。

双下肢麻木、刺痛，痛觉、触觉减退，神经电生理检查提示神经传导速度减慢，波幅降低，符合糖尿病周围神经病变的诊断。

眼底检查发现微血管瘤、硬性渗出，可诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

尿蛋白阳性，血肌酐轻度升高，考虑存在糖尿病肾病。

患者有高血压病史，血压最高达180/110mmHg，伴有糖尿病等危险因素，故诊断为高血压病3级（极高危）。

血脂检查提示总胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，低密度脂蛋白胆固醇升高，诊断为高脂血症。

下肢血管超声显示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，血流速度减慢，可诊断为下肢动脉硬化闭塞症。

2.治疗方案

饮食控制：制定个体化的饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。增加膳食纤维的摄入，减少钠盐和饱和脂肪酸的摄入。建议患者每日主食量控制在250300g，蛋白质摄入量占总热量的15%20%，脂肪摄入量占总热量的20%30%。

运动治疗：根据患者的身体状况，制定适当的运动计划。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可适当进行力量训练。运动时间应选择在餐后1小时左右，避免空腹运动。

血糖控制：目前患者血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达10.2%，需要调整降糖方案。考虑患者胰岛功能有所减退，且存在多种并发症，给予胰岛素联合口服降糖药治疗。起始胰岛素剂量为0.5U/（kg·d），选择基础胰岛素（甘精胰岛素）皮下注射，每晚睡前一次；同时加用二甲双胍0.5g，每日3次口服，以增