住院病历质量管理制度(最新).docxVIP

住院病历质量管理制度(最新)

为加强医院住院病历质量管理，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和规范性文件，结合医院实际情况，制定本住院病历质量管理制度。

病历质量管理组织与职责

医院病历质量管理委员会

1.组成：由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护理部主任、病案管理专业人员等组成。

2.职责

制定医院病历质量管理的方针、政策和目标，审定病历质量管理相关规章制度、技术规范和操作规程。

定期分析病历质量状况，研究解决病历质量管理中的重大问题，提出改进措施并监督落实。

组织对各科室病历质量管理工作进行考核、评价和奖惩。

开展病历质量管理的培训和教育工作，提高全体医务人员的病历质量意识和书写水平。

科室病历质量管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长及高年资医师为成员。

2.职责

负责本科室病历质量管理工作的具体实施，落实医院病历质量管理的各项规章制度和要求。

定期对本科室病历质量进行检查和评价，发现问题及时整改。

组织本科室医务人员进行病历书写规范的培训和学习，提高病历书写质量。

对本科室发生的病历质量问题进行分析和总结，提出改进措施并监督落实。

病案管理科

1.职责

负责全院病历的收集、整理、装订、归档和保管工作，保证病历的完整性和安全性。

对归档病历进行质量检查，按照病历质量评分标准进行评分，定期向医院病历质量管理委员会和相关科室反馈病历质量检查结果。

建立病历质量信息数据库，对病历质量数据进行统计、分析和反馈，为医院病历质量管理决策提供依据。

指导临床科室正确使用病案管理系统，提高病历书写和管理的信息化水平。

负责病历的复印、借阅等服务工作，严格按照相关规定办理手续，保护患者的隐私和合法权益。

病历书写基本要求

内容真实完整

病历内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实记录患者的症状、体征、诊断、治疗等医疗过程。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

格式规范统一

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

文字表述准确

病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

及时完成书写

门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历应当在患者入院后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

病历质量监控

环节质量监控

1.科室自查

管床医师在病历书写过程中应进行自我检查，确保病历内容真实、准确、完整。上级医师应加强对下级医师病历书写的指导和检查，对新入院患者的病历，上级医师应在患者入院48小时内完成审核。

科室病历质量管理小组每周对本科室运行病历进行抽查，重点检查病历的及时性、完整性、规范性等，对发现的问题及时反馈给管床医师，并督促其整改。

2.职能部门督查

医务科、护理部等职能部门定期或不定期对各科室运行病历进行督查，每月至少进行1次全面检查。检查内容包括病历书写规范、医疗行为规范、医疗安全等方面。

对督查中发现的问题，以书面形式反馈给相关科室，并要求科室限期整改。对存在严重问题的病历，要追究相关人员的责任。

终末质量监控

1.病案管理科检查

病历归档后，病案管理科按照病历质量评分标准对每一份病历进行质量检查。检查内容包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面。

对检查中发现的问题，及时通知相关科室医师进行修改。对不合格病历，按照医院相关规定进行处理。

2.病历质量评价

医院病历质量管理委员会定期对病历质量进行综合评价，评价指标包括病历甲级率、乙级率、丙级率、缺陷病历发生率等。

根据评价结果，对病历质量管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励；对病历质量较差的科室和个人进行批评和处罚。

病历质量缺陷管理

缺陷分类

1.重度缺陷：凡出现以下情况之一者，视为重度缺陷病历。

病历丢失、损毁。

伪造、篡改病历。

主要诊断错误，影响治疗方案的制定和实施。

手术记录与手术实际情况严重不符。

缺首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、出院记录等关键记录。

病历中存在严重的医疗安全隐患，如药物过敏史未记录、重要检查结果未分析等。

2.中度缺陷：病历中存在以下情况之一者，视为中度缺陷病历。

病历书写不及时，如入院记录未在2