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重特大疾病医疗保险和救助管理制度实施细则

一、总则

为进一步健全重特大疾病医疗保险和救助制度，筑牢民生保障底线，根据国家和本省相关政策要求，结合本市实际，制定本实施细则。

重特大疾病医疗保险和救助制度坚持以人民为中心，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定保障标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

二、保障对象及范围

（一）保障对象

1.医疗救助对象

（1）特困人员：指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满18周岁的未成年人。

（2）低保对象：指持有本市户籍，共同生活的家庭成员人均收入低于本市低保标准，且家庭财产状况符合本市相关规定的居民。

（3）低保边缘家庭成员：指家庭人均收入高于本市城乡低保标准，但低于低保标准1.5倍，且家庭财产状况符合本市相关规定的家庭中依靠家庭供养的家庭成员。

（4）返贫致贫人口：经乡村振兴部门认定的返贫致贫人口。

（5）防止返贫监测对象：经乡村振兴部门认定的，收入低于监测范围且存在因病、因灾、因意外事故等导致基本生活出现严重困难风险的农村人口。

（6）其他困难人员：包括县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

2.因病致贫重病患者

不符合上述医疗救助对象条件，但在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后，个人年度累计负担的医疗费用超过本市上年度居民人均可支配收入一定比例（具体比例由市医疗保障部门会同相关部门确定并公布）的患者。

（二）保障范围

三重制度保障范围为符合国家、省和本市规定的基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施标准目录内的医疗费用。医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

三、三重制度保障措施

（一）基本医保

1.资助参保

（1）对特困人员给予全额资助参加城乡居民基本医疗保险。

（2）对低保对象、返贫致贫人口给予定额资助，资助标准由市医疗保障部门会同财政部门根据上级政策和本市实际确定并公布。

（3）对低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象，由市人民政府根据实际情况给予一定定额资助。

2.待遇保障

救助对象按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇，不设待遇等待期。在基本医保报销政策上，进一步向救助对象倾斜，适当提高住院报销比例、降低起付标准。具体提高比例和降低标准由市医疗保障部门根据医保基金运行情况和保障需求研究确定并公布。

（二）大病保险

1.倾斜支付

对医疗救助对象，大病保险起付标准降低50%，报销比例提高5个百分点。

2.取消封顶线

医疗救助对象在一个自然年度内，大病保险报销不设封顶线，进一步减轻其高额医疗费用负担。

（三）医疗救助

1.分类救助

（1）特困人员、低保对象、返贫致贫人口

在定点医药机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，给予100%救助。

（2）低保边缘家庭成员

在定点医药机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，按不低于70%的比例给予救助，年度救助限额由市医疗保障部门根据医保基金运行情况确定并公布。

（3）防止返贫监测对象

在定点医药机构发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，按不低于60%的比例给予救助，年度救助限额由市医疗保障部门根据医保基金运行情况确定并公布。

（4）因病致贫重病患者

对其经基本医保、大病保险报销后个人年度累计负担的政策范围内医疗费用，超过起付标准（起付标准参照本市上年度居民人均可支配收入的一定比例确定）以上的部分，按不低于50%的比例给予救助，年度救助限额由市医疗保障部门根据医保基金运行情况确定并公布。

2.门诊救助

（1）对患有慢性病需长期服药和患重特大疾病需长期门诊治疗的救助对象，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用，按规定给予救助。具体救助比例和限额由市医疗保障部门会同相关部门根据病种情况和医保基金承受能力确定并公布。

（2）对特困人员、低保对象，门诊救助不设起付标准；对其他救助对象，可设置一定的起付标准。

四、综合保障机制

（一）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

1.监测预警

市医疗保障部门会同民政、乡村振兴等部门建立健全因病致贫返贫监测预警机制，加强数据共享和比对分析，对经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的参保人员进行动态监测。对可能符合医疗救助条件的人员，及时推送相关部门核实认定。

2.精准帮扶

对经核实认定为医疗救助对象的人