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主动脉瓣狭窄手术的麻醉【推荐】

术前评估与准备

患者评估

全面了解患者病史，包括症状起始时间、严重程度及进展情况。主动脉瓣狭窄患者常出现劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型症状，详细询问这些症状有助于判断病情严重程度。评估患者的心功能状态，可通过纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级，了解患者日常活动受限程度。同时，询问既往是否有其他心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、肾功能不全等合并症，这些合并症会增加麻醉和手术风险。

进行全面的体格检查，重点关注心脏体征。主动脉瓣狭窄患者可在主动脉瓣区闻及收缩期喷射样杂音，向颈部传导，杂音的强度和时限与狭窄程度相关。评估患者的血压、心率、心律等生命体征，注意有无心律失常，如房颤等，房颤会影响心室充盈和心输出量。检查患者的外周血管情况，了解有无周围血管疾病。

实验室检查方面，血常规可了解患者有无贫血，贫血会加重心脏负担。凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，避免术中出血风险。肝肾功能检查可了解患者的肝肾功能储备，评估其对麻醉药物代谢和排泄的能力。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、脑钠肽（BNP）等可反映心肌损伤和心功能情况。

影像学检查是评估主动脉瓣狭窄的重要手段。超声心动图可准确测量主动脉瓣口面积、跨瓣压差等参数，判断狭窄程度。同时，还能评估左心室大小、室壁厚度、收缩功能等。心脏磁共振成像（CMR）可提供更详细的心脏结构和功能信息，对于复杂病例的诊断和评估具有重要价值。冠状动脉造影可明确患者是否合并冠心病，对于存在胸痛症状的患者尤为重要，因为冠心病会增加手术风险，可能需要同期进行冠状动脉搭桥手术。

麻醉团队准备

麻醉团队应全面了解患者的病情和手术方案。与外科医生进行充分沟通，明确手术的具体步骤、预计时间、可能出现的问题及应对措施。根据患者的病情和手术要求，制定个性化的麻醉方案。

准备好合适的麻醉设备和药品。确保麻醉机功能正常，各种监测设备如心电图（ECG）、无创血压计、脉搏血氧饱和度仪、有创动脉血压监测装置、中心静脉压监测装置等均能准确运行。准备好常用的麻醉药物，包括镇静药、镇痛药、肌松药、血管活性药物等，并根据患者的情况调整药物的种类和剂量。同时，准备好急救药品和设备，如除颤仪、心肺复苏药物等，以应对术中可能出现的紧急情况。

麻醉诱导

监测

在麻醉诱导前，应建立完善的监测系统。常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度等。对于病情较重的患者，应进行有创动脉血压监测，可连续、准确地测量血压变化，及时发现血压波动情况。中心静脉压监测有助于了解患者的血容量状态和右心功能，指导液体管理。有条件的情况下，还可进行肺动脉压监测、心输出量监测等，以更全面地评估患者的心血管功能。

药物选择与诱导方法

麻醉诱导药物的选择应根据患者的病情、心功能状态和麻醉医生的经验来决定。对于心功能较好的患者，可选择丙泊酚进行诱导，丙泊酚具有起效快、苏醒迅速等优点，但可能会引起血压下降，应注意控制剂量。对于心功能较差的患者，可选用依托咪酯进行诱导，依托咪酯对心血管系统的抑制作用相对较小，能较好地维持血流动力学稳定。

在使用镇静药物的同时，应联合使用镇痛药，如芬太尼、舒芬太尼等，以减轻患者的应激反应。肌松药可选择罗库溴铵或维库溴铵等，以满足气管插管的需要。

诱导过程中，应缓慢、谨慎地给予药物，密切观察患者的血压、心率、心律等变化。在给予药物前，应先给予适量的液体负荷，以维持循环稳定。对于血压偏低的患者，可在诱导前或诱导过程中给予少量的血管活性药物，如去氧肾上腺素等，以维持血压。

气管插管是麻醉诱导的重要步骤，应在充分的表面麻醉和肌松的基础上进行，动作要轻柔，避免引起心血管应激反应。插管过程中，应密切观察患者的生命体征变化，如出现血压下降、心率减慢等情况，应及时处理。

麻醉维持

麻醉药物选择

麻醉维持可采用静吸复合麻醉的方法。吸入麻醉药可选择七氟烷、异氟烷等，吸入麻醉药具有可控性强、苏醒迅速等优点，能较好地维持麻醉深度。但吸入麻醉药可能会对心血管系统产生一定的抑制作用，应根据患者的情况调整吸入浓度。

静脉麻醉药可选择丙泊酚、瑞芬太尼等。丙泊酚可通过微量泵持续输注，维持稳定的血药浓度。瑞芬太尼具有起效快、作用时间短、代谢迅速等优点，可根据手术刺激的强度调整输注速度，能较好地控制患者的应激反应。

肌松药应根据手术需要和患者的情况合理使用，维持适当的肌松程度。可间断静脉注射肌松药，也可采用持续输注的方法。在使用肌松药的过程中，应进行肌松监测，以确保肌松效果和避免肌松药过量。

血流动力学管理

维持稳定的血流动力学是麻醉维持的关键。应密切观察患者的血压、心率、心律等生命体征变化，及时调整麻醉药物的剂量和血管活性药物的使用。

对于血压过低的患者，可首先考虑补充血容量，通过快速输注晶体液或胶体液来增加循环血量。如血压仍不能维持正常，可给予血管活性药物，如多巴胺