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糖尿病足病历讨论

病例介绍

患者，男，65岁，因“右足破溃伴疼痛2月余”入院。患者有2型糖尿病病史15年，平时未规律监测血糖，自行服用降糖药物（具体不详），血糖控制不佳。2月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，随后出现局部红肿、疼痛，自行涂抹药膏处理，症状未缓解，且破溃面逐渐扩大，疼痛加剧。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病等病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：家族中无糖尿病及其他遗传性疾病史。

体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神可。双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

专科检查：右下肢皮肤干燥、脱屑，皮温较左侧略低，足背动脉搏动减弱。右足小趾至足背可见一约5cm×4cm大小的破溃创面，边缘不整齐，基底可见黄色脓性分泌物覆盖，周围皮肤红肿明显，触痛阳性。右下肢感觉减退，以足部为著，针刺觉、振动觉及温度觉均有不同程度下降。

辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白110g/L。

生化检查：空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，血肌酐120μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

凝血功能：正常。

血沉45mm/h，C反应蛋白50mg/L。

创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢菌素类部分耐药。

影像学检查：

右下肢血管超声：右侧股动脉、腘动脉及胫后动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，管腔狭窄，最窄处内径约为正常管腔的40%；足背动脉血流信号减弱。

右足X线片：右足小趾及相邻跖骨骨质未见明显破坏。

诊断

1.2型糖尿病

2.糖尿病足（Wagner分级3级）

3.高血压病2级（很高危）

4.高脂血症

治疗过程及讨论

治疗方案制定

根据患者的病情，制定了综合治疗方案，包括控制血糖、抗感染、改善循环、营养神经、创面处理及支持治疗等方面。

1.血糖控制

讨论：患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达9.5%，目前空腹血糖13.2mmol/L，高血糖状态不仅不利于创面愈合，还会加重感染。考虑患者年龄及肾功能情况，决定停用口服降糖药，改为胰岛素强化治疗。胰岛素可以更快速、有效地控制血糖，减少高血糖对机体的损害。

措施：给予门冬胰岛素三餐前皮下注射，甘精胰岛素睡前皮下注射，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。同时，加强饮食管理，制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，定时定量进餐。

2.抗感染治疗

讨论：创面分泌物培养提示金黄色葡萄球菌生长，且对青霉素、头孢菌素类部分耐药。考虑到感染的严重程度及细菌耐药情况，初始选择万古霉素进行抗感染治疗。万古霉素是治疗耐药金黄色葡萄球菌感染的一线药物，可以有效杀灭病原菌，控制感染。同时，密切观察患者的体温、血常规、C反应蛋白等指标变化，根据治疗反应调整抗生素使用。

措施：给予万古霉素1g静脉滴注，每12小时一次。用药过程中监测万古霉素血药浓度，确保药物在有效治疗浓度范围内。

3.改善循环治疗

讨论：患者右下肢血管超声提示存在血管病变，管腔狭窄，血流信号减弱，这会影响足部的血液供应，不利于创面愈合。因此，需要采取措施改善下肢血液循环。前列地尔具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，可以增加下肢血流量，改善微循环。

措施：给予前列地尔10μg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次。同时，指导患者适当进行下肢运动，如散步、屈伸踝关节等，促进血液循环。

4.营养神经治疗

讨论：患者右下肢感觉减退，提示存在糖尿病周围神经病变。甲钴胺是一种活性维生素B12，它可以促进神经髓鞘的合成，修复受损的神经组织，改善神经功能。因此，给予甲钴胺进行营养神经治疗。

措施：给予甲钴胺0.5mg肌肉注射，每日一次。同时，告知患者注意足部保暖，避免烫伤、冻伤等损伤。

5.创面处理

讨论：创面处理是糖尿病足治疗的关键环节。对于该患者的创面，需要定期清创，清除坏死组织和脓性分泌物，保持创面清洁，促进肉芽组织生长。同时，根据创面情况选择合适的敷料，如藻酸盐敷料、银离子敷料等，以控制感染，促进创面愈合。

措施：在严格无菌操作下，每日对创面进行清创处理，用生理盐水、双氧水冲洗创面，清除坏死组织