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主塔爬模施工前检查签证表
检查部位：检查日期：
检查项目
检查内容
检查情况
整改情况
检查人
1
爬模施工
液压爬模的安装与拆除必须在具有相应专业资质的专业人员指导下进行作业
2
参加液压爬模的安装与拆除作业的人员应经过技术、安全培训
3
拆除前应清理结构构件，检查预埋H螺母的位置是否正确
4
液压爬模系统的安全栏杆和安全网必须严格按照设计图纸进行安装
5
爬模平台外侧应采用密目钢丝网封闭，并设置踢脚板
6
内侧与主塔混凝土间的空隙，应增设翻板进行封闭
7
液压爬模爬升到位后，应立即将全部翻板盖上
8
爬架爬升前，应将全部翻板翻起，经检查确认后方可爬升
9
爬升过程中应设专人检查有无障碍物，且整体爬架的爬升速度应保持基本一致
10
爬模拆除应按照先装后拆、后装先拆的原则进行
11
夜间不得进行爬模升降作业
12
遇六级（含八级）以上大风不得进行提升或进行模板就位
13
施工集中荷载应靠近支架腿均匀布置，每架体堆载不得超过设计要求
14
操作平台上的临时堆物必需留在架体上的物体应固定牢固
15
爬架提升时必须挂设安全保险钢丝绳
16
爬架H型预埋螺母应严格挑选，拉杆及M24方形螺杆的旋入长度均不得小于30mm
17
爬架附墙螺栓必须按要求拧紧，在正常使用时，要安装辅助拉杆
18
待混凝土强度达2.5MPa以上时才能拆除内外模拉杆，进行模板的提升工作
19
护栏杆件连接应使用合格的扣件，不得使用铁丝和其他材料绑扎
20
螺栓连接件是否采用了双螺母
21
跳板是否按规定压上钢筋并将它们穿上铁丝捆绑起来，成为一体
22
后移装置与主梁之间是否已经插上了销子和销子保险销卡
23
后移装置后部是否已经用顶托顶紧
24
抗风缆绳是否已经收紧、相邻榀爬模架间是否牢固拉结
25
六级以上大风或大雾、大雨天气应暂停高空作业
26
每个单元的爬升需在一个工作台班内完成，不宜中途交接班
27
爬升操作应设专人负责指挥，当爬升到位后，应及时插上承重销及安全插销
检查结论：
□检查合格，后附检查照片张；
□下发整改通知单，编号：，限年月日前整改复查；
□立即停工整改，编号：，限年月日前整改复查。
检查负责人：
参与检查人员：
日期:
受检单位意见：
受检方负责人：日期:
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