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儿科科主任教学查房记录范文大全

一、查房时间

[具体年/月/日][上午/下午][X]点

二、查房地点

儿科病房[X]楼[X]号病房

三、参加人员

科主任[姓名]、管床医生[姓名]、实习医生[姓名]、责任护士[姓名]

四、患者基本情况

患者，[X]岁儿童，因“[主要症状]”于[入院日期]收入我科。

五、管床医生汇报病史

1.现病史：患者于[发病时间]前无明显诱因出现[主要症状]，如发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有[伴随症状，如咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻等]。曾在当地诊所给予[具体治疗措施，如口服药物名称、剂量等]，症状无明显缓解，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常。

2.既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种按计划进行。

3.个人史：足月顺产，出生体重[X]kg，生长发育正常，母乳喂养至[X]个月，按时添加辅食。

4.家族史：父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。

5.体格检查：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体[X]度肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在[啰音类型，如湿啰音、干啰音等]。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

6.辅助检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。C反应蛋白[X]mg/L。胸部X线片提示[X]。

六、管床医生目前诊断及治疗方案

1.诊断：[具体疾病名称]

2.治疗方案：

（1）抗感染：给予[具体抗生素名称、剂量、用法]静脉滴注，每日[X]次。

（2）止咳化痰：给予[具体止咳化痰药物名称、剂量、用法]口服，每日[X]次。

（3）对症支持治疗：给予物理降温，必要时给予退热药物；加强营养支持，保证充足的水分和热量摄入。

七、科主任查房意见

1.病情分析：

（1）患者以发热、咳嗽为主要症状，结合血常规及胸部X线片结果，目前诊断[具体疾病名称]明确。但需注意与其他疾病相鉴别，如[列举可能需要鉴别的疾病名称]。对于鉴别诊断，要进一步详细询问病史，观察症状变化，必要时完善相关检查，如[具体检查项目]。

（2）目前患者热型不规则，可能与感染未得到有效控制有关。肺部啰音的存在提示肺部炎症仍较明显，需要密切观察呼吸情况及肺部体征的变化。

（3）在治疗过程中，要关注患者的药物不良反应，尤其是抗生素的使用。同时，要注意患者的营养状况，保证足够的能量供应，以促进身体恢复。

2.治疗调整建议：

（1）抗感染方面，目前使用的抗生素有一定的合理性，但鉴于患者症状改善不明显，可考虑联合使用[另一种抗生素名称]，以增强抗感染效果。具体用法为[详细用法用量]，使用过程中要密切观察疗效及不良反应。

（2）止咳化痰药物可继续使用，但可适当增加雾化吸入治疗，选用[具体雾化药物名称]，每日[X]次，以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。

（3）对于发热的处理，当体温超过[X]℃时，可给予[具体退热药物名称]口服，同时要加强物理降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷等。要注意观察体温变化，避免体温过高引起惊厥等并发症。

（4）营养支持方面，可适当增加富含蛋白质、维生素的食物摄入，如牛奶、鸡蛋、新鲜水果和蔬菜等。如果患者食欲欠佳，可给予[营养补充剂名称]口服，以保证足够的营养需求。

3.病情观察要点：

（1）密切观察患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征变化，尤其是呼吸频率和节律的改变，及时发现病情变化。

（2）观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量及性状，如痰液由黄色脓性变为白色稀薄痰，提示病情好转。

（3）注意患者的精神状态、食欲及睡眠情况，精神萎靡、食欲减退可能提示病情加重。

（4）定期复查血常规、C反应蛋白、胸部X线片等检查，了解感染控制情况及肺部炎症吸收情况。

八、实习医生提问及科主任解答

1.实习医生提问：在使用抗生素联合治疗时，如何判断是否有效？

2.科主任解答：判断抗生素联合治疗是否有效，主要从以下几个方面考虑。首先是临床症状的改善，如体温逐渐下降并恢复正常，咳嗽、咳痰等症状减轻，精神状态和食欲好转等。其次是生命体征的稳定，呼吸、心率等逐渐恢复正常。实验室检查指标也很重要，如血常规中白细胞计数、中性粒细胞百分比逐渐下降，C反应蛋白水平降低等。一般在用药[