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栈桥、平台月度安全检查签证表
检查部位：检查日期：
检查项目
检查内容
检查情况
整改情况
检查人
1
钢管桩
连接系是否有变形
2
焊缝是否有开裂
3
钢管桩是否倾斜、下沉
4
贝雷梁
是否有移位及侧向旁弯
5
贝雷梁轴销是否有松动、脱落、
6
贝雷片限位装置是否松动、焊缝是否开裂
7
支撑架的螺栓是否连接紧密无松动
8
分配梁
与管桩连接部位是否脱焊移位
9
分配梁间连接部位是否脱焊移位
10
分配梁与桥面钢板是否粘贴紧密
11
桥面系
桥面板是否良好
12
桥面板与贝雷梁接触是否密贴
13
桥面板与桥面板间是否连接
14
栏杆底座是否牢固
15
安全设施
汽车行驶是否超过10km/h
16
80带吊是否靠近栈桥中线行走
17
履带吊行走时相邻跨禁止有汽车荷载
18
80带吊吊装时禁止超过设计重量
19
施工船舶的缆绳是否直接系在管桩（分配梁）上
20
是否设置限速、限载标牌
21
是否设置安全警示牌
22
桥板是否平整有无变形翘曲
23
栈桥栏杆有无损坏
24
栈桥上的航标灯（警示灯）有无损坏
25
救生圈、灭火器每桥墩是否布置
26
照明设施是否满足夜间施工要求
27
是否有专人看管、定期保养检查与维护
检查结论：
□检查合格，后附检查照片张；
□下发整改通知单，编号：，限年月日前整改复查；
□立即停工整改，编号：，限年月日前整改复查。
检查负责人：
参与检查人员：
日期:
受检单位意见：
受检方负责人：日期:
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