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24h出入量护理书写规范

一、24h出入量记录的目的与意义

准确记录患者24h出入量是临床护理工作中的重要内容，对于评估患者的健康状况、指导治疗和护理决策具有关键意义。通过记录摄入和排出的液体量，可以动态观察患者的体液平衡状态，了解其肾功能、循环功能等重要生理指标的变化。例如，在某些疾病如心力衰竭、肾衰竭等患者的护理中，精确的出入量记录有助于医生调整治疗方案，避免因液体过多或过少而加重病情。同时，出入量记录也是护理质量的重要体现，为医疗团队提供了全面、客观的患者信息，促进了医护之间的有效沟通与协作。

二、记录内容与要求

（一）入量记录

1.饮水

饮水是患者摄入液体的常见方式之一。护士应准确记录患者每次饮水的时间和量。一般来说，可使用带有刻度的水杯，方便患者和护士准确掌握饮水量。对于无法自主饮水的患者，如昏迷、吞咽困难等，通过鼻饲或静脉补液等方式摄入水分，同样需要详细记录。在记录饮水时，应注意水温对患者的影响，如热水可能会导致患者出汗增加，从而影响实际的液体摄入量。同时，要关注患者的饮水习惯，有些患者可能有频繁少量饮水的习惯，护士需要耐心细致地记录每次的饮水量。

2.食物中的水分

除了直接饮水，食物中也含有大量的水分。常见的如水果、蔬菜、粥、汤等。护士需要了解各种食物的含水量，并根据患者的饮食情况准确估算食物中的水分摄入量。例如，西瓜的含水量较高，约为90%以上，而米饭的含水量相对较低。在记录时，应详细记录患者摄入的食物种类和量，以便准确计算水分含量。对于特殊饮食的患者，如糖尿病患者的低糖饮食、肾病患者的低盐低蛋白饮食等，更要精确记录食物中的水分，以配合治疗方案的实施。

3.静脉输液

静脉输液是临床治疗中常用的给药和补液方式。护士应严格按照医嘱记录输液的时间、种类、速度和总量。在输液过程中，要密切观察输液情况，如是否有渗漏、堵塞等异常情况，并及时处理和记录。对于多种药物联合输液的患者，要分别记录每种药物的输液量和输液时间，避免混淆。同时，要注意输液的不良反应，如发热、寒战等，及时报告医生并记录相关情况。

4.输血

输血是一种特殊的液体输入方式，主要用于治疗贫血、失血等疾病。护士在记录输血时，要详细记录输血的时间、血型、血量、输血反应等信息。输血过程中要严格遵守输血操作规程，密切观察患者的生命体征和输血反应，如出现发热、过敏等不良反应，要立即停止输血，并及时报告医生进行处理，同时准确记录处理过程和结果。

（二）出量记录

1.尿液

尿液是人体排出水分的主要途径之一。护士应准确记录患者每次排尿的时间和量。对于能够自主排尿的患者，可使用带有刻度的尿壶或便盆收集尿液；对于留置导尿的患者，要定期观察和记录导尿管内的尿液量，并注意保持导尿管的通畅。在记录尿液时，要注意观察尿液的颜色、性状和气味，如尿液颜色加深、出现血尿、蛋白尿等异常情况，要及时报告医生并记录相关信息。同时，要注意尿液的比重和酸碱度等指标的变化，为医生判断患者的肾功能提供依据。

2.粪便

粪便中也含有一定量的水分。护士应记录患者排便的次数、量和性状。对于腹泻患者，要特别关注粪便的量和水分丢失情况，准确估算粪便中的水分含量。一般来说，正常粪便的含水量约为70%-80%，而腹泻患者的粪便含水量可能会更高。在记录时，要注意观察粪便的颜色、质地和气味，如出现黑色柏油样便、脓血便等异常情况，要及时报告医生并记录相关信息。

3.呕吐物

呕吐是患者常见的症状之一，呕吐物的记录对于判断患者的病情和液体丢失情况具有重要意义。护士应准确记录呕吐的时间、次数、量、颜色和性状。呕吐物的颜色和性状可以反映患者的病情，如咖啡色呕吐物可能提示上消化道出血，黄绿色呕吐物可能提示胆汁反流等。在记录时，要注意观察患者呕吐的伴随症状，如腹痛、头晕等，并及时报告医生进行处理。

4.引流液

引流液是指通过各种引流管引出体外的液体，如胸腔闭式引流液、腹腔引流液、伤口引流液等。护士应准确记录引流液的时间、量、颜色和性状。在记录引流液时，要注意观察引流管的通畅情况，避免引流管堵塞或扭曲。同时，要注意引流液的变化趋势，如引流液的量逐渐减少、颜色变浅等，说明病情可能在好转；反之，则可能提示病情加重。对于引流液出现异常情况，如浑浊、有异味、出血等，要及时报告医生并记录相关信息。

三、记录方法与技巧

（一）记录表格的使用

医院通常会提供专门的24h出入量记录表格，护士应按照表格的要求准确填写各项信息。记录表格一般包括日期、时间、入量（饮水、食物、输液、输血等）、出量（尿液、粪便、呕吐物、引流液等）、备注等栏目。在填写表格时，要字迹清晰、工整，避免涂改。如果需要修改记录内容，应在修改处签名并注明修改时间。

（二）定时统计与总结

护士应每隔一定时间（如4h、8h等）对出入量进行统计和总结，以便及时了解患