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一例脑梗塞病人的整体护理查房

一、引言

脑梗塞，又称脑梗死、脑缺血性卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化。它具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重威胁着患者的生命健康和生活质量。在脑梗塞患者的治疗与康复过程中，整体护理发挥着至关重要的作用。通过全面、系统、个性化的护理措施，不仅能够协助患者缓解症状、控制病情，还能促进患者的功能恢复，提高其自理能力和生活质量。本次护理查房以一例脑梗塞病人为例，旨在深入探讨脑梗塞患者的整体护理流程、方法及效果，为临床护理工作提供参考和借鉴。

二、病例介绍

2.1基本信息

患者张某，男性，68岁，退休工人，已婚，育有一子。患者于[具体日期]因“突发左侧肢体无力伴言语不清4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平素规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但未定期监测血压；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳；吸烟史40年，平均每天20支，已戒烟1年；偶尔饮酒。无药物过敏史。

2.2入院评估

1.?症状与体征：患者神志清楚，精神欠佳，急性病容。左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力Ⅴ级；左侧肢体肌张力减弱，腱反射减弱；左侧巴氏征阳性。言语含糊不清，不能完整表达自己的意思，能理解他人言语。口角向右侧歪斜，伸舌左偏。生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg，随机血糖12.5mmol/L。

2.?辅助检查：头部CT示右侧基底节区低密度影，初步诊断为脑梗塞。血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（Fg）3.5g/L；肝肾功能、血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，肝肾功能未见明显异常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

2.3诊断与治疗

1.?诊断：根据患者的症状、体征及辅助检查，明确诊断为急性脑梗塞（右侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

2.?治疗方案：入院后立即给予吸氧，保持呼吸道通畅；予以阿替普酶静脉溶栓治疗（在发病4.5小时时间窗内），同时给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、依达拉奉清除氧自由基、胞磷胆碱钠营养神经等药物治疗。积极控制血压、血糖，将血压控制在140-150/90mmHg左右，血糖控制在空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。

三、护理评估

3.1生理评估

1.?神经系统：密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及神经系统症状的变化，评估患者肢体瘫痪程度、感觉障碍情况、言语功能及吞咽功能。患者目前存在左侧肢体偏瘫、言语不清、吞咽困难，需重点关注肢体功能恢复情况，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生。

2.?循环系统：监测血压、心率、心律等指标，患者有高血压病史，血压波动可能影响脑部血液循环，需严格控制血压，防止血压过高加重脑水肿或血压过低影响脑灌注。

3.?内分泌系统：监测血糖变化，患者患有2型糖尿病，高血糖会加重脑梗塞病情，需合理控制血糖，预防低血糖的发生。

4.?营养状况：患者因吞咽困难，存在营养摄入不足的风险。评估患者的饮食情况、体重变化，计算患者每日所需热量，制定合理的营养支持方案。

3.2心理评估

患者突发疾病，身体功能受限，生活不能自理，加之对疾病的担忧，容易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。通过与患者及家属沟通交流，发现患者情绪低落，对疾病的预后缺乏信心，担心拖累家人，存在一定的心理负担。

3.3社会评估

患者退休在家，经济来源主要为退休金，家庭经济状况一般。家庭成员关系和睦，儿子和妻子对患者关心照顾，但缺乏脑梗塞相关疾病知识及护理技能。患者社交活动减少，患病后可能进一步影响其社会角色功能。

3.4生活自理能力评估

采用Barthel指数对患者进行生活自理能力评估，患者目前总分30分，属于重度依赖，在进食、洗澡、穿衣、如厕、上下床活动等方面均需要他人协助。

四、护理诊断

1.?躯体活动障碍：与脑梗塞致左侧肢体肌力下降有关。

2.?语言沟通障碍：与脑梗塞致言语中枢受损有关。

3.?吞咽障碍：与脑梗塞致吞咽肌群功能失调有关。

4.?营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、摄入不足有关。

5.?有皮肤完整性受损的危险：与肢体活动障碍、长期卧床有关。

6.?有失用综合征的危险：与肢体瘫痪、缺乏主动运动有关。

7.?焦虑：与担心疾病预后、生活不能自理有关。

8.?知识缺乏：缺乏脑梗塞相关疾病知识及康复训练方法。

五、护理目标

1.?患者住院期间肢体功能逐渐恢复，出院时左侧肢体肌力提高至Ⅲ-Ⅳ级。

2.?患者言