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临床肺心病治疗利尿剂不推荐呋塞米原因及注意事项

肺源性心脏病简称肺心病，是由于呼吸系统疾病导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键环节。肺循环阻力增加导致肺动脉高压，右心发挥其代偿作用以克服升高的肺动脉阻力，随着病情进展超出右心代偿能力，进而导致右心室扩大和右心衰竭?。

利尿剂可消除水钠潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量,减少心衰住院,恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础。但在《慢性肺源性心脏病基层合理用药指南》中，对于利尿剂的推荐使用却未提及临床常用的呋塞米。

是否需常规使用利尿剂？

对于由慢性支气管-肺疾病导致的肺心病，一般在积极控制感染、改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留后，右心功能不全及伴随的充血症状可随之缓解，通常无需常规使用利尿药，但对经上述治疗无效或严重心力衰竭的患者，可适当选用利尿药；对于由肺血管疾病如动脉性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压引起的肺心病，利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法，通常需要根据患者的具体容量状态（如液体出入量、体重变化、体征）、肾功能及电解质水平进行个体化评估和调整利尿药物。

为何不推荐呋塞米？

众所周知，呋塞米作为临床常用的襻利尿剂，具有强效利尿作用。但根据指南，对于慢性肺心病合并心衰，利尿剂推荐药物为氢氯噻嗪及螺内酯，未推荐使用呋塞米，其可能的原因为：

1.?在我国，慢性肺心病80%～90%继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）。对于合并心力衰竭的COPD患者，襻利尿剂可诱发代谢性碱中毒，降低化学感受器对CO2?的敏感性从而导致肺泡低通气，而停用襻利尿剂则可降低外周性水肿的COPD患者的PaCO2[6]；一项大型回顾性研究?[7]?显示，在老年COPD患者中，使用利尿剂（特别是襻利尿剂）与不良呼吸事件（如住院、肺炎）风险增加及全因死亡率升高存在显著关联，为襻利尿剂在此人群中的安全性提供了重要的警示信号。

2.?塞米作为强效襻利尿剂，虽可显著减轻容量负荷，但同时可能导致明显的电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症、低氯血症、低镁血症）和代谢性碱中毒等，进一步诱发难治性水肿和心律失常?[8]，故对于确需利尿治疗的慢性肺心病合并心衰患者，应优先考虑作用温和的利尿药。

推荐哪种利尿剂？用法及注意事项？

慢性肺心病合并心衰，原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用，具体推荐药物及注意事项如下：

氢氯噻嗪

用法用量：成人：25～50mg/次、1～2次/d，或隔日治疗，或每周连服3～5d。

特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用；无尿或严重肾功能减退者、严重肝功能损害者、高尿酸血症或有痛风病史者、糖尿病患者、高钙血症、低钠血症慎用。妊娠期及哺乳期妇女用药慎用，不推荐使用。

不良反应及处理：大多不良反应与剂量和疗程有关。如发生血钾降低，应及时补钾；少见高血糖、高尿酸血症、过敏反应等；罕见的不良反应有血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫癜，如果发生，应停药并给予对症处理。

螺内酯

用法用量：成人：40～120mg/d，分2～4次服用，至少连服5d。以后酌情调整剂量。

特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用，需要警惕发生高钾血症和利尿过度；无尿或严重肾功能减退者、严重肝功能损害者、低钠血症、酸中毒慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用，不推荐使用。

不良反应及处理：常见不良反应有高钾血症、胃肠道反应如恶心呕吐，尤其在与ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、ARNI（沙库巴曲缬沙坦）或补钾药物联用时，高钾血症风险显著增加，需加强用药监测（血钾和肾功能）。为防治高钾血症，通常与排钾利尿剂如氢氯噻嗪联合使用。少见的不良反应有低钠血症，男性乳房发育、阳萎、性功能低下等，女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降等，一旦出现应立即停药，对症处理。罕见的不良反应有过敏反应（出现皮疹甚至呼吸困难）、血浆肌酐和尿素氮升高、轻度高氯性酸中毒。

利尿剂的使用方案应根据心衰病因、严重程度、肾功能、电解质水平、合并症等综合制定和调整，小剂量开始，避免过度利尿，治疗期间需密切监测（症状、体重、电解质、肾功能、血气等），一旦充血症状缓解或出现明显不良反应（如肾功能恶化、严重电解质紊乱、高碳酸血症加重），应及时减量或停用利尿剂。