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患者身份信息识别不良事件根本原因分析

根本原因分析法(RootCauseAnalysis;RCA)是一种回溯性医疗不良事件的分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。近年来,国外医疗界已经熟练地将RCA运用于探讨病人术后结果、跌倒、检验报告的延误等问题,国内也在逐步将此方法运用于医疗不良事件的管理,但对新的信息化诊疗流程中出现的不良事件分析鲜见。近期,某院连续发生了2例患者身份识别错误的不良事件,通过根本原因分析法,梳理不良事件相关的新信息化诊疗流程,了解造成此医疗信息不良事件的过程及原因,进而检讨并改善流程,强调先找出信